کلینیک ترمیم زخم دکتر امیر عزتی

کلینیک ترمیم زخم دکتر امیر عزتی

بستر زخم – راهنمایی ارزیابی زخم و بیمار و پوست

بستر زخم

اولین قدم درمان یک زخم، ارزیابی صحیح و قابل استناد از شرایط زخم و شرایط عمومی بیمار است. به این منظور این متن جهت راهنمایی ارزیابی زخم، بیمار و پوست ارائه شده است. برای ارزیابی زخم 3 فاکتور مهم باید در نظر گرفت و این که برنامه ی درمانی روشن و واضحی داشته باشیم. لازم است که در ابتدا زخم را از نظر شدت وخامت، از نظر این که در چه مرحله ای از درمان قرار دارد و این که چگونه می توان اثرات مثبت و منفی اقدامات درمانی را سنجید، کاملا ارزیابی کرد.

بررسی ها نشان داده است که پیشرفت درمان در عرض 2 الی 4 هفته، مهم‌ترین عامل برای پیش بینی احتمال خوب شدن زخم است. بنابراین اگر بعد از 2 الی 4 هفته به کار گرفتن اقدامات صحیح و استاندارد علائم بهبودی دیده نشود؛ باید از روش‌های کمکی بهره گرفت. روش های کمکی درمان زخم در فصل های آتی کاملا توضیح داده می شود.

زخم بستر
زخم بستر

بنابراین پس از ارزیابی دقیق اولیه و انجام اقدامات درمانی لازم است که 4-2 هفته بعد مجددا زخم را به طور کامل ارزیابی کرد. غیر از ارزیابی های کامل و دقیق که با فواصل 2 الی 4 هفته انجام می شود، در هر نوبت تعویض پانسمان باید وضعیت زخم را به طور خلاصه از نظر علائم بروز عفونت و شرایط بستر زخم و وضعیت پوست اطراف آن معاینه کرد و نتایج را ثبت کرد.

بهترین راه ثبت اطلاعات زخم بکارگرفتن فرم های ارزیابی است. فرم های متعددی وجود دارند؛ ولی به هر حال برای ارزیابی زخم فاکتور مهم باید در نظر گرفته شود.

  1. مشخصات پوست اطراف زخم
  2. مشخصات بافت زخم یا بستر زخم
  3. وضعیت و مشخصات اگزودای زخم
فاکتور های ضروریی که باید در ارزیابی زخم مد نظر باشد (جدول 3-1)

یادآوری این نکته ضروری است که تمام روش‌های ارزیابی شدت زخم، برای توصیف وخامت نوع خاصی از زخم طراحی شده اند. بنابراین نمی توان بطور مثال از روش مرحله بندی زخم بستر برای توصیف زخم های عروقی استفاده کرد.

زخم‌ها به دلایل مختلفی ایجاد می‌شوند و برای اینکه بتوان شدت وخامت زخم را بسنجیم، باید زمینه و علت بوجود آمدن آن را شناسایی کنیم.

– علل ایجاد زخم های مزمن؛

– سوختگی

– زخم های بستر

– زخم هایی که به دنبال عوارض جراحی ایجاد می شوند.

زخم های دیابتی

– زخم های مزمن در زمینه بیماری های بدخیم یا شیمی درمانی و پرتودرمانی

– زمینه های روماتیسمی و واسکو

– زخم های مزمن با علل عفونی

زخم های عروقی

در فصل های آتی بطور مفصل در مورد هر کدام از زخم های مزمن بحث خواهیم کرد، ولی در این فصل خواهم کوشید که به طور کامل در خصوص علائم مربوط به مراحل مختلف ترمیم زخم و همین طور دلایل و عواملی که در روند ترمیم اختلال ایجاد می کنند (فارغ از علت ایجاد آن ها) توضیح بدهم و سپس یک روش ساده ارزیابی سریع زخم را مرور خواهیم کرد.

*  شدت زخم:

به طور کلی هرچه لایه‌های بیشتری درگیر باشند شدت زخم بیشتر خواهد بود. ارزیابی ما از شدت زخم رهنمون اصلی، در تصمیم‌های مهم بعدی است. اینکه چه اقداماتی باید در مرحله ی بعدی انجام شود وابسته به ارزیابی های ما از شدت زخم و وخامت حال بیمار است.

همچنین پاسخ به این سوال که این زخم در چه مدتی خوب خواهد شد و چقدر هزینه درمان خواهد داشت کاملا وابسته به این ارزیابی است. احتمال بروز عوارض ناخواسته و مشکلات بیشتر و عدم بهبودی در زخم های شدید تر که حجم تخریب بیشتری دارند خیلی بیشتر است.

شدت زخم
شدت زخم

با توجه به موارد فوق الذکر و برای اینکه ارتباط بین درمانگران برای فهم مشترک از شدت زخم کاملا روشن باشد معمولا از جملات مشخصی برای توصیف و ثبت شدت زخم استفاده می شود که شامل موارد زیر است:

الف: عمق درگیری مثل زخم سطحی، زخم نیمه ضخامت و یا تمام ضخامت

ب: وسعت و منطقه ی درگیری

ج: وضعیت بستر زخم: آیا بافت های عمقی مثل عروق و اعصاب و عضله و استخوان دیده می شوند؟

برای اینکه تسلط کافی برای توصیف زخم و تشخیص شدت آن و عوامل ایجاد کننده ی آن داشته باشیم؛ لازم است از علائم موضعی بهبودی و عدم بهبودی زخم در مراحل مختلف ترمیم آن آگاه شویم، نکته‌ی مهم این است که برخلاف تصور عمومی زخم‌ها معمولا به همان ترتیبی که ایجاد شده و شدت می یابند، ترمیم نمی‌شوند. به طور مثال یک زخم بستر درجه 4 در مراحل ترمیم به درجه 3 و سپس درجه 2 و درجه 1 تبدیل نمی شود، بلکه روند متفاوتی را طی می کند. ترمیم زخم با مرحله ی التهابی شروع شده و سپس به مرحله‌ی تکثیری و اپیتلیانیزه شدن وارد می شود و در نهایت وارد مرحله remodeling  میگردد. معاینه دقیق زخم و بافت اطراف آن نشانگر مرحله ی غالب ترمیم زخم است.

برای اینکه بتوانیم مراحل مختلف ترمیم را در یک زخم تشخیص دهیم باید الگوی مختلف ترمیم را بتوانیم در هر مرحله تفکیک کنیم.

آیا این یک روند حاد، یک روند ترمیم مزمن، یا اینکه یک روند متوقف شده و بازمانده از ترمیم است؟

هر الگوی مرحله بندی زخم، علائم مشخص خود را دارد و نیز گذر از هر مرحله نیز نشانه های خاص خود را دارد و همین طور متوقف شدن در هر مرحله را نیز توسط علائم ویژه‌ای می توان تشخیص داد.

در الگوی ترمیم زخم حاد، بهبودی به ترتیب و به دنبال هم در یک زمان بندی مشخص، از مرحله‌ی التهابی به تکثیری، اپیتلیالیزه شدن و در نهایت تغییر شکل دادن اتفاق می افتد.

الگوی مزمن؛ اگر به هر دلیلی مراحل ترمیم زخم طول بکشد و با موفقیت طی نشود زخم مزمن بوجود می آید. زخم مزمن ممکن است در هر مرحله ای پیش برود و یا در آن متوقف شود، مثلا اگر زخمی به دلیل آسیب های مکرر ناشی از دبریدهای پیاپی یا تعویض پانسمان های متعدد مزمن شود؛ معمولا در مرحله ی التهابی گیر می افتد و یک مرحله التهاب مزمن ایجاد می شود.

یک مثال دیگر زخمی است که به مرحله ی تولید بافت گرانولاسیون رسیده ولی به جای پیشرفت به مرحله ی اپیتلیالیزه شدن و تغییر شکل، همچنان بافت گرانولاسیون بیشتری می سازد، این چنین زخمی در مرحله ی مزمن تکثیری است. مثال اخر مربوط به زخمی است که به طور مزمن بافت اسکار می سازد. در واقع مرحله ی تولید کلاژن متوقف نشده و به سمت remodeling نمی‌رود که نشان دهنده ی مرحله ی اپیتلیانیزه شدن مزمن است.

شدت زخم
شدت زخم

در الگوی توقف ترمیم، اگر زخمی مشخصات مرحله ی ترمیمی را که باید در آن باشد، نداشته باشد به عنوان زخمی که در آن مرحله ی ترمیمی مورد نظر وجود ندارد (abscess) شناخته می‌شود، مثلا عدم وجود پاسخ التهابی یا عدم وجود مرحله ی تکثیری و یا غیره.

مثلا زخمی که در مرحله ی التهابی گیر کرده و اصطلاحا از التهاب مزمن رنج می‌برد، قادر به پایان دادن  به التهاب نیست ولی زخمی که در آن مرحله ی التهابی غایب است، اصلا پاسخ التهابی دیده نمی شود. غیبت مرحله ی التهابی بطور مثال بیانگر آن است که زخم قادر به ایجاد پاسخ التهابی به هر دلیلی (مثلا کاهش خون‌رسانی) نمی‌باشد. فقدان پاسخ ترمیمی نشانگر آن است که یا بدن توان ترمیم ندارد و یا اینکه باید زخم را وارد الگوی ترمیمی حاد نمود (مثلا با انجام دبریدمان یا بازگشائی عروق انسداد یافته یا اقدامات پیشرفته ی دیگر).

*تشخیص مرحله‌ی ترمیم: از آنجایی که مراحل ترمیم ممکن است تا حدی همزمانی داشته باشد علائم هر مرحله از ترمیم ممکن است هم‌زمان در یک زخم دیده شود، ولی آنچه مهم است این است که بتوانیم تشخیص دهیم کدام مرحله غلبه دارد و یا به عبارت دیگر زخم بیشتر در کدام مرحله است مثلا  اگر مشخصات مرحله ی التهابی در بیش از 50% از وسعت زخم مشاهده شود و مشخصات مرحله‌ی تکثیری و پوست زایی دیده نشود؛ زخم عمدتا در مرحله ی التهابی است ولی اگر مشخصات مرحله ی التهابی در کمتر از 50% از وسعت زخم مشاهده شود، ولی علائم تکثیر بافتی غلبه داشته باشد، اصطلاحا می توان گفت که زخم عمدتا در مرحله ی تکثیری است و اگر تقریبا این علائم پنجاه پنجاه باشد، می توان گفت زخم در مرحله ی التهابی التهاب و در حال گذرا به مرحله ی تکثیری است. به همین ترتیب اگر بیشتر از 50% از لبه های زخم در حال اپیتلیانیزه شدن باشد و تمام لبه های زخم به هم متصل باشد زخم در مرحله ی اپیتلیانیزه شدن حاد است. چنین زخمی به احتمال زیاد خود به خود  خوب خواهد شد ولی اگرعلائم مشاهده شده نشانگر الگوی ترمیم زخم مزمن در مرحله ی اپیتلیانیزه  شدن را نشان دهد، بیانگر این است که ملاحظه درمانگر برای بسته شدن زخم ضروری است.

با این توضیح کوتاه در خصوص اهمیت درک الگوهای مختلف ترمیم و تشخیص مرحله ی ترمیم زخم می رسیم به مهم‌ترین علائم هر مرحله از ترمیم زخم:

* بررسی زخم در مرحله ی التهابی: همان طور که گفته شد برای بررسی زخم در هر مرحله باید به سه نکته توجه کرد:

  1. مشخصات لبه های زخم و پوست اطراف لبه های زخم
  2. مشخصات بستر زخم
  3. مشخصات ترشحات زخم
شدت زخم
شدت زخم

شکلهای 30-3 و 41-3 و A-B را ببینید.

الف: علائم مرحله‌ی التهابی در الگوی ترمیم زخم حاد

علائم التهاب حاد (قرمزی، گرمی، تورم، درد و فقدان عملکرد) در لبه های زخم حاد به صورت نرمال دیده می‌شود، ولی در پوست اطراف لبه های زخم به صورت قرمزی و گرمی و درد و سفتی بافت قابل لمس است. قرمزی یا اریتم از علائم اصلی التهاب است و به دلیل افزایش جریان خون ایجاد می شود. البته در افرادی که پوست تیره دارند، ممکن است تشخیص آن دشوار باشد.

نکته‌ی مهم در این میان آن است که اگر تغییر رنگ قرمز پوست به صورت رگه‌هایی باشد که از لبه‌ی زخم دور می شود، بیانگر عفونت است و تشخیص سلولیت را باید در نظر گرفته و اقدامات درمانی لازم را انجام داد.

ادم در التهاب حاد به شکل باد کردن لبه های زخم و تغییر رنگ متمایل به قهوه ای آن می شود. اغلب پوستی که ادم حاد دارد به صورت براق و سفت درمی‌آید. این ادم ناشی از تروما (مثلا در اثر دبرید کردن، زخم بستر، سوختگی یا جراحی) بوده و به واسطه‌ی هیستامین ایجاد می شود. هیستامین باعث گشاد شدن عروق و افزایش نفوذپذیری اندوتلیوم شده و باعث می شود مایعات از داخل عروق به فضای بین سلولی سرازیر شوند. ادم در التهاب حاد اغلب همراه درد است. سفتی بافت اطراف ادم ایجاد شده و در واقع به واسطه ی افزایش جریان خون و  پرخون شدن عروق وریدی است.
برای معاینه‌ی سفتی (Induration) سعی کنید پوست را با دو انگشت بلند کنید؛ در صورت وجود (Induration) نمی‌توان این کار را انجام داد. برای توصیف درد باید از یک درجه‌بندی توصیفی استفاده شود. درد شدید ممکن است بیانگر عفونیت یا آسیب بافت های عمیق باشد که دیده نمی شود. اگر بیماری از درد ناگهانی به همراه ادم اندام تحتانی خصوصا به صورت یکطرفه شکایت نماید باید تشخیص DVT را در نظر گرفت.

التهاب زخم
التهاب زخم
ب: علائم التهاب در الگوی ترمیم زخم حاد در بستر زخم

زخم را باید از نظر عمق آن، وجود حفره و تونل در زیر لبه ها و کف زخم، نمایان شدن بافت زیر جلدی و بافت های عمقی معاینه کرد.

زخم‌های نیمه ضخامت به شکل یک پیاله کوچک و کم عمق دیده می شوند. درست مثل اثری که یک سنگ روی شن های ساحل ایجاد می کند. کف این زخم ها به رنگ قرمز و یا صورتی است و اگر بخش رتیکولاردرم نمایان شده باشد، کف زخم به شکل یک لایه زرد نازک و تور مانند که قسمت های عمیق تر درم را پوشانده است، دیده می شود. اگر بستر چنین زخمی به صورت براق و روشن باشد؛ یعنی کف زخم سالم است و نباید دستکاری شود.

زخم بستر

اگر زخم تمام ضخامت باشد، چربی زیر جلدی در کف زخم نمایان می شود که شکلی زرد رنگ شبیه چربی مرغ دارد و اگر زخم از لایه چربی زیر پوست رد شود، فاسیای عمقی به صورت یک لایه براق از بافت همبندی دیده می شود که اطراف بافت‌های عمقی را می پوشاند.

اگر زخم از فاسیا رد شده باشد، بافت عضلانی به صورت صورتی و قرمز غلیظ دیده خواهد شد؛ اغلب  رنگ آن کدر و غیر شفاف است و در صورتی که تحریک شود منقبض خواهد شد. ممکن است زیر لبه‌های زخم، دیواره های زخم حالت مقعری پیدا کنند که به آن (حفره‌ای شدن) می‌گویند و ممکن است انتهای این دیواره‌های غار مانند از فاسیا رد شده و به لابلای لایه های عضلانی راه پیدا کند و تونل در آن تشکیل دهد. اگر تونل با فاصله ای از لبه ی زخم به پوست راه پیدا کند به آن مسیر سینوسی گفته  می‌شود. ضمنا بوجود آمدن تونل ممکن است منجر به تشکیل آبسه در بافت های عمقی گردد.

نکته: انجام دبریدمان در زخم‌هایی که حاوی حفره و یا تونل و یا مسیر سینوسی هستند، ممکن است منجر به نمایان شدن عضلات شود. عضلات بافت‌های مخطط رشته‌رشته ای هستند، که در انتهای خود به واسطه ی ساختارهای طناب مانندی به نام تاندون به استخوان ها وصل هستند.

در اطراف تاندون‌ها بافت همبندی به نام پری‌تاندون وجود دارد که دور تا دور تاندون پیچیده است. باید دقت کرد که در زمان انجام دبریدمان بافت پری‌تاندون حفظ شود، چرا که حفظ کردن آن کمک شایانی به تسریع تشکیل بافت گرانولاسیون می کند.

الگوی ترمیم زخم حاد در بستر زخم
الگوی ترمیم زخم حاد در بستر زخم

اگر کف زخم به یک مفصل برسد، بافت های عمقی و مهم بسیاری ممکن است نمایان شود. لیگامان ها بافت‌های همبند رشته ای و محکمی هستند که به رنگ سفید درخشان دیده می شوند. این بافت‌ها استخوان ها را به هم وصل می‌کنند، کپسول مفصلی‌ و یا غضروف‌های استخوان‌هایی که به هم متصل شده‌اند هم ممکن است در حین دبریدمان بیرون بزنند؛ در صورت نمایان شدن غضروف باید دانست که مانع مهمی برای تشکیل بافت گرانولاسیون ایجاد شده است. غضروف‌ها عروق خونی ندارند و از مایع مفصلی موجود در کپسول مفصلی مواد مغذی خود را تامین می‌کنند؛ بنابراین در صورتی که نمایان شوند به سرعت نکروز می‌شوند و کانونی آسیب پذیر برای نفوذ عفونت هستند. رنگ طبیعی غضروف‌های مفصلی سفید درخشان است و سطح آن ها کاملا صاف است. همچنان باید دانست که استخوان هم به صورت طبیعی توسط لایه ای از فاسیا پوشیده می شود که پریوست نامیده می شود و در حالت طبیعی کاملا سفید و درخشان و صاف است. فقدان پریوست و پری تاندون موجب خواهد شد که پیوند پوست موفقیت آمیز نباشد، اگر پریوست از روی استخوان برداشته شود سطح استخوان دیگر صاف نخواهد بود و کاملا زبر است.

نکته: در صورتی که در زخمی استخوان نمایان شود یا به آن برسد، استئومیلیت مطرح است و باید سریعاً به متخصص مربوطه ارجاع شود.

الگوی ترمیم زخم حاد در بستر زخم
الگوی ترمیم زخم حاد در بستر زخم
ج: علائم التهاب در الگوی ترمیم زخم حاد در لبه های زخم

در مرحله‌ی التهاب حاد لبه ها و حاشیه زخم معمولا مرز مشخص ندارند ولی به تدریج در مرحله ی تکثیر و پوست آوری (اپیتلیالیزه شدن) حاشیه ها مشخص می‌شوند و مرز آن ها با پوست اطراف قابل تشخیص است (شکل 30/3) و با ایجاد انقباض لبه ها به هم می‌چسبند. لبه های زخم در مرحله ی  التهاب حاد معمولا به سمت داخل می‌تابند. اگر بین لبه ها و بستر زخم  فاصله ای باشد و زخم دارای  دیواره باشد، باید به تشکیل حفره در دیواره ها و یا تونل در کف زخم دقت کرد، تشکیل حفره باعث می شود که لبه‌ی زخم از کف آن فاصله بگیرد، تا زمانی که کف زخم و لبه آن در یک امتداد قرار نگرفته  باشند (به شکل قایقی درنیامده باشند)، شروع پوسته‌زایی به تاخیر می افتد، بنابراین وجود حفره در دیواره های زخم از عوامل مهم جلوگیری از پیشرفت بهبودی است.

اگر لبه‌های زخم مکرراً در معرض آسیب قرار گیرد، حالت سفت و فیبروتیک پیدا می‌کنند و توانایی تولید سلول های اپیتلیال را از دست می دهند.

چ: بررسی علائم التهاب حاد در ترشحات زخم در الگوی ترمیم زخم حاد

ترشحات زخم حاد بیانگر وضعیت انعقادی و عفونت است. ترشحات زخم اگر حاوی پروتئین و سلول های  مرده و دبری (بقایای سلول های دفاعی بدن و میکروب ها) باشد، اگزودا نامیده می شود که مشخصا قهوه ای رنگ یا خاکستری بوده و ممکن است حالتی مخاطی و غلیظ داشته یا شبیه چرک باشد. اگر اگزودا آغشته به خون باشد، به آن سانژنیوس گفته می‌شود که نشان دهنده‌ی اختلال در انعقاد به دلیل مصرف دارو‌ها و یا بیماری‌های انعقادی است که باید با دقت دنبال علت آن بود. اگر ترشحات سانژنیوس به صورت مداوم ایجاد شود یا حجم آن زیاد باشد، ممکن است نشان دهنده ی خونریزی در عمق بافت ها یا خونریزی داخلی باشد و باید فوری رسیدگی شود.

اگر مایع ترشح شده شفاف و بی‌رنگ باشد به آن زانسودا گفته می‌شود که نشان دهنده ی خروج پلاسما از عروق اطراف زخم است. اگر این مایع به رنگ زرد بوده و بی‌بو باشد به آن ترانسودای سروزی گفته می شود که بطور طبیعی از لبه های زخم در مرحله ی التهابی ترشح می شود.

علائم التهابی مربوط به الگوی ترمیم زخم مزمن:

اگر التهابی بیش از چند هفته یا ماه طول بکشد به آن التهاب مزمن می گویند. التهاب مزمن زمانی ایجاد می شود که ماکروفاژها و نتروفیل ها نتوانند قسمت های نکروز و یا دبری‌های خارجی و یا عفونت را از بین ببرند. بنابراین وجود بافت نکروزه و دبری‌های بیرونی مشخصه ی اصلی التهاب مزمن زخم هستند. از علت‌های دیگر التهاب مزمن ترشح هیستامین از ماست‌سل‌ها و افزایش جریان خون و گشاد شدن عروق به صورت طولانی مدت است. همچنین اگر زخمی در معرض آسیب های مکرر باشد ممکن است دچار التهاب مزمن شود.

1- بررسی علائم التهاب در بافت اطراف زخم در الگوی زخم مزمن:

التهاب مزمن در بافت اطراف زخم به صورت هاله‌ای از قرمزی و یا یک هاله‌ی تیره رنگ (بستگی به رنگ پوست بیمار دارد) دیده می شود. اگر هاله تیره رنگ باشد ممکن است با رنگ هموسیدرین به آسانی اشتباه شود. زخم‌های آرتریال که روی قوزک‌های پا هستند و زخم های بستر اغلب هاله ای از قرمزی در اطراف دارند، ولی چون خون‌رسانی ندارند؛ التهابی در آن ها دیده نمی شود. بافت اطراف زخم مزمن از نظر دما تفاوت قابل توجهی با اطراف آن ندارد. ادم ممکن است بارز باشد ولی بافت ها سفت نیستند.  معمولا درد وجود ندارد ولی اگر بافت عفونی باشد و یا در زخم های عروقی شریانی ممکن است درد  شدیدی وجود داشته باشد.

2- علائم التهاب در بستر زخم های مزمن:

در زخمی که در مرحله ی التهاب مزمن باشد، معمولا در بستر زخم بافت نکروز سیاه رنگ یا زرد یا قهوه‌ای و حتی خاکستری رنگ وجود دارد بافت نکروزه ی نرم به شکل فیبرین (که به راحتی کنده می‌شود) و یا اسلاف (که به کف زخم چسبیده) دیده می شود. اسلاف در واقع بافت چربی و فاسیای نکروز شده است که به لبه‌های زیر می‌چسبد. وقتی یک زخمی در مرحله‌ی التهابی مزمن است، ممکن است مشخصات متعددی به صورت همزمان داشته باشد؛ مثلا کف زخم بافت نکروزه سیاه رنگ و زرد داشته باشد و همزمان بافت گرانوم داشته باشد و ترشح سانژنیوس نیز ایجاد شود و همزمان بافت عضلانی سالم در کف آن دیده شود.

3- علائم التهاب در ترشحات زخم مزمن:

التهاب مزمن و طول کشیده، نتیجه‌ی زخم پر از باکتری است. وقتی تعداد باکتری خیلی زیاد باشد معمولا علائم عفونت بارز می شوند. بروز قرمزی و تورم و درد و تب به همراه علائم سستمیک مطرح کننده ی عفونت شدید است. رنگ ترشحات را می‌توان شاهدی بر نوع عفونت در نظر گرفت. ترشحات طبیعی شفاف و زرد روشن هستند، ولی اگر ترشحات زرد، نارنجی، قهوه ای یا سبز رنگ باشد مطرح کننده ی عفونت است. ترشحات به رنگ زرد خاکستری و یا سبز رنگ و غلیظ چرک نامیده می شوند. چرک تشکیل شده از نوتروفیل‌های مرده که تعداد بسیار زیادی باکتری را بلعیده‌اند. ترشحات سبز اغلب با عفونت های بی هوازی همراه است.

همیشه پانسمان زخم را قبل از دور انداختن از نظر رنگ و بو و مقدار اگزودا بررسی  نمائید.

همه‌ی اگزوداهای بدبو نشان دهنده‌ی عفونت نیستند. بو حاصل حل شدن بافت نکروز توسط آنزیم ها یا دبریدمان اتولیز است. برای بررسی بوی زخم همیشه در ابتدا زخم را یک بار پاک کنید، تا معلوم شود که بوی آن حاصل مشکلات زخم است و یا مسائل گذرای مربوط به تجمع اگزودا می باشد. مخصوصا اگر از روش دبریدمان آنزیمی یا اتولیز استفاده شده است. ابتدا باید دبری‌های کف زخم را تمیز کرد و اگر پس از آن همچنان بوی بد باقی مانده بود، باید به دنبال عامل دیگر عفونت گشت.

حجم اگزودا هم از نشانگرهای مهم وضعیت زخم است. مقدار اگزودا را بصورت خیلی کم یا اندک، کم، متوسط، شدید یا حجیم بیان می‌کنند. معمولا از معاینه‌ی پانسمان و مشاهده‌ی خود زخم می توان این تخمین را به دست آورد.

ترشح شدن پروتئین‌های پلاسما از عروق مویرگی آسیب دیده، به دنبال وارد شدن تروما به بستر زخم مثلا در اثر دبریدمان جراحی یا آنزیمی، ممکن است باعث جمع شدن رطوبت در بستر زخم شده و یک توده‌ی بافتی ژلاتینی و قابل دید را تشکیل هد. این توده‌ی متورم مواد زیادی در خود دارد که می‌تواند باعث ایجاد یک پاسخ التهابی مزمن شود. وجود یک چنین ادم  ژلاتینی از علائم مهم التهاب مزمن است که باید ثبت شود.

فقدان التهاب

فقدان مرحله‌ی التهابی و عدم توانایی بدن در ایجاد یک پاسخ التهابی به زخم عوامل متعددی دارد که شامل موارد زیر است:

– سرکوب سیستم ایمنی

Diabetes/ cancer/ cherothp/ AIDS/ HIV/ radiafin/ sever isclia

استفاده ی بیش از حد از ضدعفونی کننده ها

نبودن مرحله‌ی التهابی مانع پیشرفت زخم در مراحل مختلف ترمیم است. این مسئله با التهاب مزمن فرق دارد و علائم جداگانه ای دارد.

فقدان خون‌رسانی از علل اصلی عدم توانایی بدن برای به راه انداختن پاسخ التهابی است. یک مثال این حالت وجود زخم با دلمه‌ی نکروزه‌ی روی آن در فردی مبتلا به پای دیابتی است، که علائم التهاب در اطراف آن دیده نمی‌شود و تا زمانی که خون‌رسانی برقرار شود، نباید قسمت نکروزه برداشته شود. در چنین مواردی وجود دلمه‌ی سخت نکروزه، بهترین راه محافظت طبیعی بدن از ورود میکروب‌هاست. در چنین شرایطی باید مراقبت فیزیکی مناسبی از پای فرد و هم از دلمه‌ی نکروزه‌ی مربوطه به عمل آید که پا در معرض ورود میکروب ها نباشد، تا زمانی که اقدامات لازم جهت درمان وضعیت خون‌رسانی انجام شود. هر چند که به دلیل بیماری‌های مختلف همزمان گاهاً انجام درمان تسکینی راه حل بهتری خواهد بود.

فقدان التهاب
فقدان التهاب

1بررسی بافت‌های مجاور در زخم مزمن از نظر علائم عدم وجود مرحله ی التهاب:

علائم عدم وجود مرحله‌ی التهاب در بافت اطراف به صورت عدم وجود پاسخ عروقی التهابی و نبودن گرمی و قرمزی و یا سفتی در بافت های اطراف زخم است.

2بستر زخم:

بستر زخم معمولا یک بافت نکروزه‌ی سفت، چنبره و غیر قابل نفوذ دارد که خشک است.

3- ترشح زخم:

ترشح اندک و بسیار کم است و ممکن است زخم خشک باشد.

بررسی علائم مرحله ی تکثیری:

مثل علائم مرحله‌ی التهابی، علائم مرحله ی تکثیری را نیز می‌توان در سه نوع الگوی بهبودی حاد، مزمن و فقدان ترمیم بررسی کرد.

در مرحله‌ی تکثیری حاد؛ تکثیر بیولوژیک سریع، شامل ساختن ماتریکس خارج سلولی، تولید و تجزیه‌ی بافت گرانولاسیون و انقباض زخم ایجاد می شود.

در حالت تکثیری مزمن بستر زخم در مرحله‌ی تکثیر گیر افتاده است.در واقع هیپرگرانولاسیون و عدم پیشرفت به سمت اپیتلیاگیزه شدن یا rimodeling رخ داده است.

فقدان مرحله‌ی التهابی به صورت عدم وجود علائم ساخته شدن ماتریکس خارج سلولی، بافت گرانولاسیون و یا عدم انقباض زخم دیده می شود.

حالا نگاه دقیق‌تری به سر مشخصه زخم یعنی لبه ها، کف زخم و ترشحات آن در این مرحله داشته باشیم:

*علائم تکثیری در ترمیم حاد زخم (پاسخ زمان):

وجود علائم تکثیری حاد بیانگر یک پاسخ سالم و نرمال است.

1-در بافت اطراف زخم و لبه ها:

در این مرحله لبه‌های زخم از نظر رنگ و نمای بیرونی شبیه بافت اطراف می شود و قرمزی، ادم و سفتی بافت اطراف از بین می‌رود. در زخم مزمن در حال بهبودی که وارد مرحله ی ترمیم تکثیری حاد  گردیده است، در پوست اطراف تغییر رنگ دانه ای را شاهد هستیم، که به دلیل رسوب رنگ دانه ی هموسیدرین است. اکیموزها برطرف شده است و تورگور پوست نرمال شده، یعنی غیر قابل کشیدن و در دست گرفتن نمی باشد و بیش از حد هم کش نمی آید. در  واقع induration و سفتی لبه های زخم از بین رفته یا خیلی کم شده است.

اختلاف دمای پوست اطراف و لبه های زخم خیلی کم شده و بیشتر از یک درجه ی سانتی گراد نمی باشد. درد در این مرحله خیلی اندک است و یا وجود ندارد. در مرحله‌ی تکثیری حفرات زیر لبه های زخم و یا تونل‌های کف زخم بسته می‌شوند. در هر بار معاینه ی زخم، باید اندازه‌ی تونل‌ها یا حفرات باید ثبت شوند. اگر اندازه‌ی تونلی 15cm باشد؛ باید حتما مشاوره‌ی پزشکی لازم به عمل آید.

فقدان التهاب
فقدان التهاب

2-بستر زخم:

زخم در این مرحله شروع به تولید بافت گرانولاسیون می کند. جوانه های بافت گرانولاسیون را در شکل 41-3 می بینید. در این مرحله حفره ی زخم پر می شود، با پوست اطراف هم سطح می گردد و شرایط برای مهاجرت اپیتلیوم آماده می شود.

در برخی از بیماران روی لایه‌ی صورتی و قرمز رنگ گرانولاسیون یک لایه ی فیبرینی زرد و غشاء مانند که روی بافت گرانولاسیون را پوشانده دیده می‌شود. بیمارانی که چنین لایه‌ای را می‌سازند، کمتر به عفونت دچار می شوند، و روند ترمیم آن‌ها به صورت طبیعی می‌شود. به همین دلیل نباید برداشته شود.

3-لبه های زخم:

لبه‌های زخم حالت نرم دارند و سفت نیستند و انعطاف پذیر هستند. گاهاً در این مرحله لبه های زخم به داخل رول می‌شوند، ولی وقتی تکثیر بافت به اندازه‌ی کافی رسید؛ لبه‌ها و بستر زخم هم‌سطح می‌شوند. سپس اپیتلیالیزه شدن و انقباض زخم هم ایجاد می‌شود. در این مرحله در زیر لبه های زخم  سلول‌های میوفیبروبلاست مستقر می شوند و مانند یک قاب از زیر لبه ها دور تا دور زخم را می گیرند و سپس شروع به انقباض کرده و به سمت هم کشیده می‌شوند. انقباض در ناحیه ی شکم عارضه‌ای ایجاد نمی‌کند، ولی در سر، صورت و دست انقباض بیش از حد می تواند دردسر ساز شود. بنابراین گاهاً لازم است که قبل از شروع مرحله ی انقباض و در مرحله‌ی تکثیر به کمک پیوند پوست زخم را بست.

4-بررسی ترشحات زخم:

در این مرحله ترشحات زخم سروسانژینوس بوده و از نظر مقدار و وجود بو در حد متوسط یا کم می باشد.

مرحله ی تکثیری در الگوی ترمیم زخم مزمن:

اگر حفره ی زخم در زمان مطلوب و ایده آل پر نشود، در واقع با مرحله ی تکثیری مزمن روبرو هستیم.

1-لبه ها و اطراف زخم:

رنگ لبه‌ها و پوست اطراف به صورت رنگ پریده است و لبه‌ها به سمت پوست اطراف کشیده می شوند. ادم ژله ای ممکن است دیده شود، که بیانگر تروما به زخم است. حرارت پوست اطراف ممکن است  سردتر باشد یا خیلی کم بالا رود. گاهاً علائم درد شدید در لبه‌ها و پوست اطراف وجود دارد، که احتمالا علامت بروز عفونت شروع یک مرحله ی التهابی دیگر یا آسیب تروماتیزه شدن زخم است.

وجود تونل و حفره و سینوس‌های اطراف که در مسیر های فاسیائی گسترش یافته‌اند و احتمالا حاوی  بافت‌های مرده هستند، گاهاً در مسیر تونل یک آبسه تشکیل می شود. در صورتی که عمق تونل و یا  حفره را نتوان تشخیص داد، اندازه گرفت و یا بیش از حد عمیق باشد (15cm) باید مشاوره‌ی پزشکی انجام شود.

2- بررسی بستر زخم:

در مرحله‌ی تکثیری مزمن بستر زخم اغلب درگیر عفونت است. اغلب در این حالت بستر زخم به رنگ قرمز تیره دیده می شود و یا ممکن است از حالت قرمز نرمال و سالم به رنگ صورتی رنگ پریده بدل شود. (شکل25-3)

زخمی که در مرحله‌ی تکثیری حاد درحال پیشرفت در ترمیم است چند روز بعد دچار عفونت شده و تکثیر متوقف می شود و وارد مرحله ی تکثیر مزمن می شود. علائم دیگر عفونت در بافت گرانولاسیون وجود دارد. بافت گرانولاسیون سطحی شکننده می شود و خونریزی بافت با لمس کردن آن، درد در زخم و تاخیر در بهبودی قابل تشخیص است.

علل دیگر طول کشیدن مرحله ی تکثیری، خون‌رسانی نامناسب، کاهش رطوبت و خشک شدن بافت خونریزی و هیپرگرانولاسیون است. علائم خون‌رسانی مختل شده عبارت از وجود بافت گرانولاسیون رنگ پریده ی خاکستری و کدر شده قرمز تیره رنگ است. (شکل 44-3)

اگر تنظیم میان تولید و تجزیه کلاژن به هم بخورد و کلاژن بیش از حد ساخته شود بافت گرانوله از سطح  پوست اطراف بالا زده و اصطلاحاً هیپرگرانولاسیون ایجاد می‌شود و در نتیجه سلول های اپیتلیال نمی توانند از روی این توده ی کلاژن عبور کنند و بنابراین مرحله ی اپیتلیالیزه شدن به تاخیر می‌افتد. بافت هیپرگرانوله مستعد ایجاد عفونت است.

3-بررسی لبه های زخم:

 یکی از علائم مرحله‌ی تکثیری مزمن، برگشت لبه های زخم به داخل است. در این حالت لبه ها حالت سفت و فیبروتیک به خود گرفته و مانع جمع شدن زخم می‌شوند. این حالت در زخم های بستر و زخم‌های وریدی دیده می شود و مشخصا به عدم تعادل در بیوشیمی زخم مربوطه است که منجر به  اختلال در توازن تولید و تجزیه ی کلاژن شده است. بر اساس برخی دیگر از تئوری های ترمیم زخم وجود دسته های متعدد سلول های پیر و فرسوده در لبه های اینگونه زخم ها موجب توقف ترمیم می شود و در واقع لبه های ترمیم کننده‌ی واقعی در چنین زخم‌هایی خیلی عقب تر از لبه های ظاهری آن هستند.

4-بررسی دوناژ زخم در مرحله ی تکثیری مزمن:

اگزودای مرحله‌ی التهابی مزمن به صورت ماده ی زرد رنگ ژله ای و غلیظ روی بستر بافت گرانولاسیون می باشد که در این صورت بیانگر وارد شدن تروما به بستر زخم است. البته این اگزودا نباید با باقی مانده‌ی مواد پانسمان نظیر هیدروژل ها و پماد های آنتی بیوتیکی اشتباه شود.

در مرحله‌ی تکثیری مزمن اگر بافت عفونت کند؛ بستر زخم خیلی تمیز است ولی در ترشحات مربوطه که در پانسمان جمع می شود علائم ترشحات عفونت به شکل تغییر رنگ زرد و یا سبز دیده می شود.

* فقدان تکثیر

1-علائم فقدان مرحله‌ی تکثیری در بافت اطراف زخم:

وجود هاله‌ای از رسوب هموسیدرین یا هاله‌ای از قرمزی در اطراف زخم بیانگر استقرار التهاب است. ممکن است علائمی از اکیموز هم دیده شود و تغییرات دمایی و درد اندک است.

2-بستر زخم:

بستر زخمی که مرحله‌ی تکثیر در آن غایب است؛ یا بافت گرانوله نمی‌سازد و یا اینکه جمع نمی شود. بستر زخم احتمالا قرمز خشک، قرمز تیره رنگ و مشابه گوشت خام خشک شده به نظر می آید. در 4-2 هفته از اقدامات درمانی عمق زخم کم نمی شود. البته در زخم‌هایی که در مرحله‌ی التهابی مزمن هستند، در بستر زخم، بافت نکروزه داریم و در آن‌ها که مرحله‌ی التهابی وجود ندارد، بافت نکروزه و اکیموز در بستر زخم ممکن است دیده شود. هر نوع کبودی و اکیموز بیانگر شروع مجدد مرحله‌ی التهابی است. در این مرحله باید مشورت پزشکی مربوطه انجام شود.

3-بررسی لبه های زخم:

زخم در صورت فقدان مرحله ی تکثیر، یا اگزودای خیلی کمی دارد، یا خشک است؛ و کیفیت این اگزودا سروزی است. در شکل 36-3 زخمی را می بینیم که در مرحله‌ی التهابی مزمن و فقدان مرحله ی تکثیری گرفتار شده است.

همان طور که می‌شود دید در پانسمان زخم مقدار اندکی اگزودای سروزی وجود دارد و باید دنبال علت کمبود رطوبت در زخم بود.

* بررسی مرحله‌ی پوست زایی (اپیتلیالیزه شدن) در الگوی ترمیم زخم حاد (طبیعی)

1-بافت مجاور زخم:

مرحله‌ی پوست‌زایی در همان زمان ایجاد زخم حاد و در مرحله‌ی التهابی شروع می‌شود و در واقع با بقیه مراحل ترمیم همزمانی دارد. لذا در بافت‌های مجاور زخم، انتظار دیدن علائم التهاب را داریم. هم زمان با اتمام مرحله‌ی التهاب در بافت های اطراف زخم علائم التهاب فرو می‌نشیند و پوست اطراف زخم خیلی سفت نیست و دما و رنگ آن به حالت اولیه‌ی خودش بر می‌گردد. اگر در اثر ترشحات زیاد زخم و مدیریت اشتباه زخم لبه ها لیچ شوند (یعنی از آب اشباع شوند)، بیشترین آسیب متوجه سلول‌های اپتلیال جدید خواهد شد.

پوستی که لیچ شود، رنگ پریده می شود، چین و چروک می افتد و پوست خصوصا در برابر فشار خیلی شکننده و آسیب پذیر می شود.

2-بستر زخم:

در همان ساعات اولیه پس از ایجاد زخم حاد، سلول های اپیتلیال به سمت مرکز زخم شروع به مهاجرت می کنند؛ برای اینکه مهاجرت سلول های اپیتلیال امکان پذیر باشد، لبه های زخم باید امتداد کف زخم قرار گیرند و به آن متصل شوند.

پوست جدید ایجاد شده به رنگ صورتی شفاف است و ممکن است هرگز به اندازه ی پوست سالم نتواند رنگدانه بگیرد. پوست جدید به صورت ورقه ای خیلی نازک است که ضخیم شدن آن ممکن است تا چند هفته طول بکشد.

3-ترشحات زخم:

مقدار خیلی اندکی از ترشحات سروز یا سروسانژینوس طبیعی است. در این مرحله زخم باید مرطوب  نگه داشته شود، چون خشکی زخم موجب توقف مهاجرت سلول های اپیتلیال خواهد شد. در این مرحله استفاده از هیدروژل ها مناسب است ولی نباید از هیدروکلوئیدها و چسب های قوی استفاده کرد.

بررسی مرحله‌ی پوست‌زایی در الگوی زخم مزمن:

اگر لبه های زخم از بستر زخم فاصله داشته باشند و در امتداد آن نباشند و یا به آن متصل نشوند، سلول‌های اپیتلیال لبه‌ی زخم در ابتدا شروع به تکثیر و مهاجرت می کنند، ولی چون به بستر زخم متصل نیستند، لبه‌های زخم شروع به چرخیدن به داخل می کنند. در ادامه با تلاش های مکرر و ناموفق  سلول‌های اپیتلیال برای تکثیر و مهاجرت، به تدریج لبه ها ضخیم شده و حالت سفت پیدا می کنند. به تدریج توان سلول های موجود در لبه ها، برای تکثیر کاهش یافته و علائم فیبروز در لبه‌ها دیده می شود. در این حالت زخم در مرحله ی پوست زایی مزمن گیر افتاده  است.

1-بافت های مجاور:

در این مرحله بافت اطراف، علائم التهابی مزمن یا فقدان التهاب را نشان می دهند. پوست دور زخم  ممکن است علائمی از ایسکمی را نشان دهد و به نظر رنگ پریده و خاکستری بیاید. علائم متناوب عروقی و یا درد دائمی ضربان دار ممکن است، مشاهده شود. پوست اطراف اغلب فاقد فولیکول مو و یا  غدد عرق، براقی و درخشندگی خاص دارد.

در شکل 49-3 زخمی را می بینیم که هم زمان در مرحله‌ی التهابی و پوست زایی مزمن است. در همان زخم، تغییرات گذار از حالت مزمن به حالت تکثیری و پوست زایی حاد را می بینیم.

2-بستر زخم:

اگر بافت هیپرگرانولاسیون داشته باشیم؛ سلول های اپیتلیال قادر به مهاجرت به بالای این توده ی تپه مانند نخواهند بود و مرحله ی اپیتلیالیزاسیون مزمن ایجاد می شود.

3-بررسی لبه ها:

در زخم های تمام ضخامت، پوست‌زایی فقط از طریق لبه ها انجام می شود. اگر پوست‌زایی مزمن شود؛ لبه ها به داخل تابیده و به تدریج یک حالت پله مانند ایجاد می کنند. در مورد زخم های بستر در این حالت یک شکل مدور ایجاد می شود که کاملا گرد است. در این حالت باید لبه ها دستکاری شوند و قبل از آن یا همزمان بستر زخم باید پر شود.

در دو حالت روند پوست زایی متوقف می شود:

الف – زمانی که دبری‌های زیاد مانع مهاجرت سلول ها شوند.

  ب _ بین سلول های اپیتلیال در لبه ها و بستر زخم فاصله ای وجود داشته باشد.

هیپرکراتوز (تولید بیش از حد لایه‌ی شفافی در اپیدرم) اختلاف دیگری است که مرحله ی پوست‌زایی را درگیر می‌کند. تولید اسکار هم در واقع حاصل تکثیر مکرر سلول های اپیتلیال است. در مورد هیپرکراتوز و  تولید اسکار در فصل های آتی بیشتر توضیح داده خواهد شد.

4-ترشحات زخم:

ممکن است در زخم مزمن ترشحات خیلی اندک باشد یا زخم خشک شود. به دلیل اینکه سلول های اپیتلیال بهترین عملکرد را در محیط گرم و مرطوب دارند، باید رطوبت و گرمای لازم را با پانسمان مناسب  برای زخم فراهم آورد. از طرفی اگر ترشحات زخم خیلی زیاد باشد مثلا در زخم های نیمه ضخامت، حجم بالای ترشحات می تواند سلول های اپیتلیال را بشوید و قبل از پایان یافتن مهاجرت، آن ها را در بستر زخم جدا کرده و رفع نماید.

* فقدان مرحله‌ی اپیتلیال:

علل فقدان مرحله ی اپیتلیالیزه شدن ممکن است به دلایل مختلف پیش بیاید: (شکل 46-3)

  • عدم وجود بافت گرانولاسیون و ماتریکس خارج سلولی کافی در بستر زخم
  • خشکی بافت ها
  • بافت اسکار باقی مانده از زخم قبلی که فاقد توانایی تولید سلول های اپیتلیال است.
  • آسیب های مکرر به لبه های زخم
1-علائم پوست زایی در بافت های مجاور زخم:

وجود علائم ایسکمی در بافت های مجاور مثلا در بیماری های عروقی ممکن است دیده شود، که دلیلی بر علت فقدان مرحله ی پوست زایی خواهد بود. اگر خون و اکسیژن کافی به زخم نرسد؛ تکثیر و مهاجرت سلول های اپیتلیال هم ممکن نخواهد بود. بنابراین مشاهده ی علائمی که بیانگر ایسکمی بافتی باشد باید مورد توجه قرار گیرد. وجود پوستی که ماسره شده و یا خیلی خشک باشد هم بیانگر عدم  توانایی پوست زایی است. درجه حرارت پوست پاها بطور نرمال 75 تا 80 درجه‌ی فارنهایت است و اگر پوستی از این مقدار سردتر باشد، بیانگر کاهش خون‌رسانی پوست و اگر گرم تر باشد، نشانگر عفونت ممکن است باشد.

وجود ادم مزمن و طول کشیده (لنف ادم، نارسائی قلبی، نارسائی وریدی به هر دلیلی) باعث کشیده شدن پوست و خروج پروتئین ها و مایعات از داخل عروق به فضای بین سلولی می‌شود و اگر مایعاتی که از عروق به فضای بین سلولی خارج می شوند بیش از ظرفیت پوست باشند، این مایع از پوست هم بیرون می زند. این مسئله خون‌رسانی پوست را کاهش می دهد و موجب ایجاد اگزمای استازی خشک  می شود و ضمائم پوست را از بین می برد؛ این حالت را لیپو درماتواسکروزیس می‌گویند. بیمارانی که  این وضعیت را دارند ممکن است وارد مرحله ی تولید و پوست زایی نشوند.

2-بررسی بستر زخم:

همان طور که گفته شد معمولا همزمان با فقدان اپیتلیالیزاسیون، بستر زخم ممکن است فقدان مرحله ی تکثیری را تجربه کند، یعنی به دلیل کمبود یا فقدان بافت گرانولاسیون در واقع هیچ سطح مناسبی برای مهاجرت سلول های اپیتلیال وجود نداشته باشد.

3-لبه های زخم:

یکی دیگر از علل فقدان اپیتلیالیز شدن، کاهش قدرت تکثیر و مهاجرت سلول های اپیتلیال به دلیل بالا بودن سن بیمار است.

4-ترشحات زخم:

پس از ایجاد زخم معمولاً ترشحات قرمز و یا صورتی رنگی از آن خارج شده که در حقیقت همان آب میانی بافتی است، و میزان این ترشح بستگی به خونی دارد که به همراه آن از زخم خارج می شود و اگر خونی‌تر باشد، حاکی از عمق بیشتر زخم دارد. پس لازم است که مجدداً هنگام تعویض پانسمان دقت شود تا به مویرگ های آسیب دیده فشار وارد نشود، زیرا سبب ترشح دوباره ی آب میان بافتی خواهد شد.

جمع بندی

زخم از هر نوع و درجه ای که باشد به خاطر ورود احتمالی میکروارگانیسم ها و ایجاد عفونت، وضع سلامتی بیمار را به خطر خواهد انداخت. پس لازم است که اصول اولیه بهداشتی و متعاقب آن توصیه های پزشکی کاملا جدی گرفته شود، تا بستر زخم کاملاً تمیز و عاری از هر گونه آلودگی باشد. تمام روش های مراقبتی زخم خصوصا زخم های مزمن حائز اهمیت است و باید توسط متخصص و کادر درمانی مجرب صورت گیرد. کلینیک زخم دکتر عزتی در تهران کلیه ی امور درمانی را با ضریب دقت بالا و با بهره از جدیدترین تکنیک ها ارائه و امر درمان را تسریع می نماید.

2 پاسخ

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

نوشته‌های تازه