کلینیک ترمیم زخم دکتر امیر عزتی

کلینیک ترمیم زخم دکتر امیر عزتی

عفونت زخم پای دیابتی

زخم پای دیابتی

 

عفونت زخم پای دیابتی مهم‌ترین عارضه ای است که در زخم پای دیابتی ایجاد می شود. به نوعی اصلی ترین خطری که بیماران را تهدید می کند، بروز عفونت در زخم پای دیابتی است. 

این که این عفونت چگونه باید تشخیص داده شود و درمان گردد که هم منجر به عوارض خطرناک نشود و هم نتایج آن قابل قبول باشد؛ نیازمند مدنظر قرار دادن اصول زیر است:

 

عفونت زخم پای دیابتی
عفونت زخم پای دیابتی

روی هم رفته تشخیص عفونت زخم پای دیابتی با توجه به 3 عامل زیر انجام می گیرد:

  • بررسی شرایط عمومی بیمار
  • بررسی بافت اطراف زخم، ترشحات زخم و کف زخم
  • بررسی تعداد کلونی­‌های میکروبی در ­کشت زخم

اگر علائم سلولیت و التهاب زخم درحال افزایش باشد، نشان دهنده­ تهاجم میکروارگانیسم به بافت های بیمار است و باید بسیار مهم تلقی شود.

البته نشانه های کلاسیک عفونت زخم پای دیابتی در افراد زیر ممکن است خیلی جزئی باشد:

  • افرادی که نقص ایمنی دارند، مثل افراد بالای 65 سال
  • کسانی که از نارسایی مزمن کلیه، قلب و ریه رنج می برند.
  • افرادی که برای سال های طولانی به دیابت مبتلا هستند.
علائم عفونت زخم دیابتی
علائم عفونت زخم دیابتی

در این گروه از بیماران ممکن است اختلال سطح هوشیاری، بی­ قراری و یا منگی، اولین علامت عفونت باشد. در این بیماران تب معمولاً در اواخر سِیر بیماری ظاهر می­ شود.

همچنین در بیماران دچار نقص ایمنی اغلب تنها راه درمان قطعی، تشخیص دادن میکروارگانیسم مسئول عفونت زخم پای دیابتی است؛ چرا که میکروارگانیسم مربوطه ممکن است از نوع فرصت طلب باشد که به طبع آن، به درمان­ های تجربی که به طور شایع استفاده می ­شوند، پاسخ مناسبی نخواهد داد.

جدول 18-3

 

علامت مشخصه التهاب عفونت

 

اریتم

 

معمولاً حاشیه مشخص است.

معمولاً کم­رنگ­ تر از اریتم مربوط به عفونت است.

 

حاشیه نامشخص، کاملاً پررنگ و دارای تغییر رنگ قابل توجه است.

امکان دارد رگه­ هایی از اریتم در اطراف زخم دیده شود که به اطراف کشیده شده ­است.

 

افزایش درجه حرارت

 

به طور معمول به حاشیه و اطراف زخم محدود می باشد.

 

در اطراف زخم علاوه بر گرمی، تب نیز وجود دارد.

در افراد مسن پیش از بروز تب، امکان دارد اختلال هوشیاری رخ بدهد.

 

بوی اگزودا

 

بوی بد امکان دارد به دلیل بافت نکروزه یا نوع پانسمان باشد. الزاماً نمی توان آن را نشانه عفونت دانست.

 

سودومونا بوی شیرین ایجاد می­ کند و پروتئوس بوی آمونیاک می ­دهد.

 

حجم

 

اندک/ در زخم جدید ممکن است ترشح زیاد باشد ولی در عرض 4 تا 5  روز دبری به تدریج کم می­ شود.

 

از متوسط تا زیاد، به طور معمول رو به افزایش می باشد.

 

 

نوع اگزودا

 

خونریزی دهنده

سروسانژینوس (خون­آبه­ای)

سروس

 

سروز

چرکی سروزی

چرکی خالص

 

درد

 

زخم حاد ممکن است بسیار دردناک باشد.

درمورد زخم مزمن، درد کم است.

به تدریج کم می­ شود.

 

درد دائمی است.

 

تورم و سفتی

 

تورم اندک و سفتی در لبه­ های زخم

 

چنانچه تورم و سفتی با گرمی همراه باشد، می توان آن را علامت عفونت دانست.

 

زخم عفونی
زخم عفونی

از طرفی از نظر میکروبیولوژی اثبات وجود عفونت در زخم، با استفاده از شمارش کلونی انجام می شود. به این صورت که اگر تعداد کلونی ها در هر گرم یا میلی لیتر از بافت یا ترشحات آن بیش از 100000 باشد، یعنی عفونت زخم پای دیابتی رخ داده است.

بگذارید این طور بگوییم؛ رشد باکتری پاتوژن در کشت زخم را به تنهایی نمی توان به معنای عفونت زخم پای دیابتی و تهاجم باکتری دانست؛ حتی در غالب اوقات زخم­ های مزمن بدون استریل بودن، به تدریج بهبود می ­یابند.

عفونت زخم پای دیابتی
عفونت زخم پای دیابتی

ولی رشد بیش از 10کلونی باکتری در هر gr/ml از بافت، معمولاً موجب اختلال در روند ترمیم می­‌شود. استرپتوکوک بتاهمولیتیک یک استثناء در این زمینه است که حتی اگر شمارش کلونی آن کمتر از 100000 هم باشد، موجب اختلال در ترمیم می­ گردد.

بنابراین استرپتوکوک بتاهمولیتیک با هر شمارش کلونی باید درمان شود. با این تفاسیر برای تشخیص عفونت زخم پای دیابتی، نیازمند روش­ های کمی کشت میکروبی هستیم. (نظیر آنچه در کشت ادرار انجام می­ شود.)

انواع روش ­های کمیِ کشت زخم به شرح زیر است:

  • بیوپسی
  • آسپراسیون با سوزن
  • کورتاژ
  • سواپ کمی

از آنجایی که هدف تشخیص باکتری، پاتوژن در بافت زخم است و صرفاً به شناسایی باکتری­ های سطحی اختصاص ندارد، در نتیجه در همه این روش ها باید تلاش شود، نمونه ای از عمق بافت به دست بیاید. ضمناً نمونه­ به دست آمده باید هم از نظر باکتری­ های هوازی و هم بی­ هوازی بررسی شود. گفتنی است ارزش تشخیصی تمام این روش‌­ها یکسان می باشد. با این حال چون با کورتاژ کردن می­‌توان هم نمونه تهیه کرد و هم به درمان بیوفیلم و دبریدمان زخم کمک کرد، روش ارجح کورتاژ است.

تهیه نمونه­ مناسب باید با استفاده از کورت mm3 انجام شود. به این ترتیب در هر نوبت کورت کشیدن mg20 از بافت را به دست خواهید آورد که همین مقدار برای آزمایش کفایت می کند.

باید توجه کرد که برای تشخیص عفونت زخم پای دیابتی با سواپ، نباید صرفاً به کشیدن نمونه در سطح زخم اکتفا نمود و لازم است که سواپ، اگزودای تازه­ زخم را نیز به خود جذب کند.

بنابراین قبل از تهیه­ نمونه­ کشت میکروبی از زخم با تمام روش­ های ذکر شده، ابتدا زخم باید تمیز (clean) شود؛ لازم به تذکر است قبل از تهیه­ نمونه نباید از مواد ضدعفونی ­کننده و گندزدا، برای تمیز کردن زخم استفاده کنید. در واقع قبل از نمونه­ گیری بهتر است از سرم شستشو هم برای شستن زخم استفاده نکنیم، به این دلیل که سرم شستشو حاوی مواد باکتریواستاتیک می باشد. قطعاً قبل از نمونه­ گیری باید از نرمال­سالین تزریقی برای شستشوی زخم میکروبیولوژیک بهره برد.

عفونت زخم پای دیابتی
عفونت زخم پای دیابتی

مدیریت اگزودا و عفونت در زخم:

 

تمیز کردن زخم (cleansing)، در واقع نقطه شروع مدیریت اگزودا و عفونت زخم پای دیابتی محسوب می شود. پس از تمیز کردن زخم نوبت به پانسمان­ های ضدمیکروبی می ­رسد. البته در برخی از شرایط لازم است که آنتی ­بیوتیک سیستمیک نیز استفاده شود.

در روند تمیز کردن زخم، برای پاک کردن بقایای پانسمان قبلی، ترشحات و دبری­ های سطح و دور زخم  بسیار ضروری است که همانند هر مداخله­ دیگری استانداردهای لازم جهت پیشگیری از انتقال عفونت زخم پای دیابتی به صورت روتین رعایت شود.

 

برای شستشوی زخم می­ توان از سالین و یا شوینده­ های حاوی سورفاکتانت­‌های غیریونی استفاده کرد. بهتر است برای شستشوی زخم از بتادین، اسید استیک، آب­ اکسیژنه و محلول هیپوکلریت (محلول داکین) استفاده نشود. چون در برخی از مطالعات معلوم شده است که استفاده مکرر و طولانی مدت از این محلول­ ها برای شستشوی زخم مزمن، موجب سمیت فیبروبلاست­ها می­ گردد. البته در برخی شرایط از این محلول­ ها می­ توان برای کاهش بار باکتریایی و رفع آلودگی از سطح زخم در دوره ­های کوتاه مدت 7-4 روزه، بدون ایجاد اختلال در روند بهبودی استفاده کرد.

شستشوی زخم را می ­توان به واسطه ­مرطوب کردن (soaking)، جریان آب (irrigate)، استفاده از ظرف گردابه ( whirlpool)، دستگاه Harvard tank و سابیدن با گاز یا فوم مرطوب انجام داد.

بدیهی است استفاده­ روتین از مواد ضد میکروبی در هیچ کدام از این روش ­ها نه تنها ضرورت ندارد، بلکه ممکن است به ضرر بیمار نیز باشد.

در بیماران دارای زخم­ های عمیق که دارای لبه های فرورفته یا تونل و سینوس است، استفاده از جریان آب (irrigate) از همه مناسب تر می باشد.

پالس لاواژ وسیله­ ای الکتریکی است که می ­تواند مایع شستشوی زخم را با فشار مناسب به بستر زده و همزمان ساکشن کند. استفاده از آن نه تنها برای تمیز کردن زخم کاربرد دارد، بلکه به گرانوله شدن بستر زخم نیز کمک قابل توجهی می­ کند.

در شستشو باید نکته ا­ی مهم را مدنظر قرار دهید، مبنی بر این که فشار مایع شستشو در عین جداسازی دبریدهای سطح زخم از بستر، به هیچ وجه نباید بافت در حال ترمیم را دچار آسیب کند.

با این تفاسیر فشار مایع مورد نظر، لازم است در گستره 4 الی 15 (psi) باشد. فشار کمتر از این، چندان مؤثر نخواهد بود و فشار­های بیشتر ممکن است به بافت آسیب بزند. از طرفی فشار­های بالا امکان دارد موجب کاشته شدن باکتری در عمق بافت زخم شود.

کلینیک زخم دکتر امیر عزتی

استفاده از آنتی­ بیوتیک­ های موضعی به تنهایی جهت درمان عفونت زخم پای دیابتی مزمن، بدون آنتی بیوتیک سیستمیک کار عاقلانه ای نمی­ باشد؛ خصوصاً در بیمارانی که به هر دلیل نقص ایمنی دارند. (سن بالای 65، دیابت، همودیالیز، پیوند­اعضا، شیمی درمانی و…)

هر چند مصرف روتین آنتی­ بیوتیک موضعی از نظر علمی نادرست است، ولی در برخی از بیماران به عنوان درمان کمکی و پروفیلاکسی لازم می باشد؛ خصوصاً در بیماران دارای نقص ایمنی که در معرض بروز عفونت به ویژه عفونت زخم پای دیابتی هستند.

مدیریت زخم عفونی
مدیریت زخم عفونی

استفاده پیشگیرانه از آنتی­ بیوتیک موضعی در پانسمان زخم می ­تواند از بروز عفونت یا کلونیزه شدن و ایجاد بیوفیلم جلوگیری کند. در درمان عفونت زخم پای دیابتی و جهت شستشو گاهاً از مواد آنتی­‌سپتیک (بتادین، اسیداستیک، آب­اکسیژنه، هیپوکلریت و…) استفاده می­ شود.

ولی باید این نکته را در نظر گرفت که اولاً پوست را هرگز نمی­ توان استریل کرد (20% از میکروارگانیسم‌های فلور نرمال پوست فراتر از قدرت مواد گندزدا، همواره زنده می­ مانند.)، ضمن این که وقتی برخی از مواد آنتی­ سپتیک در ترکیب پانسمان نوین استفاده شوند بی ­اثر یا کم اثر می­ شوند.

با این حال ترکیب ید با فرم پلی­مریک کادکسیومر که به نام کادکسیومر ید شناخته می­ شود در درمان برخی از زخم­ های عروقی مؤثر بوده است. مکانیسم اثر کادکسیومر ید، آزاد کردن تدریجی یون ید در تماس با اگزودای زخم می باشد.

امروزه از ترکیبات نقره (نقره فلزی، نانوکریستال نقره، نقره یونیک) هم در پانسمان­ های نوین جهت کنترل بهتر عفونت زخم پای دیابتی استفاده می­ شود.

ترکیبات نقره با مکانیسم­ های مختلفی (ازجمله تخریب دیواره­ باکتری، آسیب به غشاء میکروارگانیسم، تداخل با آنزیم ­های تنفسی باکتری و تخریب ریبونوکلئوپروتئین­ ها) علیه طیف گسترده ­ای از باکتری­ ها و میکروارگانیسم ­های پاتوژن مؤثر است.

بررسی ‌ها از تأثیر قابل توجه ترکیبات نقره در از بین بردن باکتری­ های مقاوم (MRSA ،VRE و ESBL) حکایت دارد.

پانسمان نوین
پانسمان نوین

عسل هم به واسطه­ ایجاد محیطی با اسمز بالا و همچنین وجود آنزیم پراکسیداز (تولید پراکسیدهیدروژن) اثرات آنتی­ باکتریال دارد. در واقع عسل می تواند مانع رشد بیش از 50 نوع باکتری از جمله VRE و MRSA شود.

با این حساب در شرایط مناسب می­ توان برای مدیریت کلونیزاسیون و بیوفیلم هم از آن بهره برد. نکته قابل توجه آن است که عسل طبیعی اثرات آنتی باکتریال قابل پیش ­بینی ندارد. البته عسل حاوی اسپور برخی باکتری­ های خطرناک مثل بوتولیسم و کزاز است و امکان دارد خطرآفرین باشد.

پلی هگزانید یک آنتی­ میکروبیال دیگر است که مثل ید، عسل و نقره اثرات وسیع ­الطیف دارد و به صورت محلول (مثل پرونتوسان)، هیدروژل و یا پانسمان های نوین ارائه می­ شود.

کلینیک زخم دکتر عزتی

دوره ­مصرف پلی­ هگزانید مثل بقیه پانسمان ها 2 تا 5 روز است و نباید بیشتر از 2 الی 3 هفته مداوم استفاده شود. پلی هگزانید هم در درمان بیوفیلم و کلونیزاسیون مؤثر است.

آب سوپراکسید شده (microcynAH)، یک آنتی سپتیک جدید محسوب می شود که PH خنثی داشته و حاوی فرم­ های ناپایدار ولی Reactive کلر و اکسیژن می باشد. همچنین وسیع­ الطیف بوده و مستقیماً  قابلیت استفاده روی زخم را دارد و در درمان بیوفیلم و کلونیزاسیون مفید است.

همچنین قبل از انجام پیوند پوست می ­توان جهت کاهش بار میکروبی از ید، عسل، پلی­ هگزانید، نقره و آب سوپراکسید شده بهره گرفت.

  • پانسمان برای مدیریت زخم عفونی:

در انتخاب پانسمان مناسب برای هر زخمی باید به عوامل مختلفی توجه شود. از جمله مهم­ ترین آن ها می‌توان به حجم ترشحاتی اشاره کرد که انتظار می ­رود از زخم ترشح شود.

در خصوص زخم­ های عفونی همچون عفونت زخم پای دیابتی، اغلب ترشحات حجم قابل توجهی دارند و باید از پانسمان­ هایی که قدرت جذب و نگه­داری زیادی دارند استفاده کرد.

چنانچه عفونت زخم پای دیابتی، ترشحات قابل توجه‌ای داشته باشد، لازم است حتماً لبه­ های زخم را با محصولات زینک اکساید یا وازلین بپوشانند. بدیهی است در صورتی که بیش از 70% از پانسمان توسط ترشحات پر شود، پانسمان باید تعویض گردد.

جمع بندی 

عفونت زخم پای دیابتی معظل شایعی در بین بیماران دیابتی است که منجر به عواقب غیر قابل جبرانی خواهد شد. به همین علت بیماران دیابتی همیشه باید مراقب بهداشت و سلامتی پاهای خود باشند، چرا که منشا این عفونت ورود باکتری از یک زخم حتی کوچک و سطحی به بستر پا می باشد، و لازم است در صورت بروز کمترین ترشح، التهاب و تورم، بوی بد و یا تغییر رنگ در ناحیه پا آن را جدی گرفته و پروسه ی درمان را کامل نمود، تا از عارضه عفونت زخم پای دیابتی مصون بمانند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

نوشته‌های تازه