فیزیولوژی ترمیم زخم

فیزیولوژی ترمیم زخم به این صورت است که هر گاه و به هر نحوی، زخمی چه سطحی و چه عمیق بر روی لایه های پوست و قسمت های مختلف بدن ایجاد شود، معمولا چهار مرحله را طی کرده تا به بهبودی کامل برسد، که در متن مقاله، در خصوص این مراحل توضیح کامل ارائه شده است. کوتاه یا طولانی مدت بودن زمان ترمیم زخم، به عوامل مختلف درونی و بیرونی بدن بیمار بستگی دارد و ممکن است از چند روز تا حتی چند سال هم ادامه داشته باشد.

 مروری بر فیزیولوژی ترمیم زخم

عمق زخم در واقع عامل پیش بینی کننده ترمیم است. زخم های سطحی که از لایه درم نگذشته باشند؛ به واسطه‌ی روند ساخت مجدد پوست و ساخت مجدد سلول‌های سطحی (epithelialization) ترمیم می‌شوند؛ و حاصل آن بوجود آمدن پوست با همان قابلیت‌های قبلی است.

ولی اگر عمق زخم از لایه درم رد شده باشد، ترمیم ثانویه اتفاق می‌افتد که همراه با تشکیل بافت  اسکار است، و قابلیت های یک پوست آسیب ندیده را نخواهد داشت. ترمیم ثانویه بیانگر هرگونه روند  ترمیمی می‌باشد که به واسطه تولید بافت گرانولاسیون ایجاد می‌شود.

بافت گرانوله حالتی سنگ فرش مانند دارد و مثل این است که توپ های کوچکی از بافت همبند را روی هم ریخته باشند. گرانولاسیون نشان دهنده مرحله فیبروپلازی یا ساخته شدن ماتریکس خارج سلولی است که فضای زخم را پر می‌کند، و در نهایت منجر به بسته شدن آن می شود.

محتوای بافت گرانولاسیون که همان ماتریکس خارج سلولی است ترکیبی از گلوکز آمینوگلیکان ها و مواد پروتئینی می باشد. این ماتریکس مقدمه‌ای بر تولید عروق خونی یا آنژیوژنز است. سپس مرحله (coutraetion) یا بسته شدن پیش می آید، که طی آن عملکرد بافت همبند مانند نخی که در کیسه را به هم گره می زند، زخم را می‌بندد.

بافت گرانولاسیون در انتها جذب می شود و جای آن یک بافت اسکار ایجاد می شود؛ که در واقع از رشته های کلاژنی تشکیل شده که توسط بافت گرانوله تولید و رسوب داده شده است. اگر بخواهیم تئوری های علمی مربوط به بسته شدن زخم را بیشتر توضیح دهیم باید عرض کنیم که پنج مدل مختلف فیزیولوژی ترمیم زخم وجود دارد.

1. ترمیم زخم های سطحی: مربوط به زخم هائی است که فقط  اپیتلیوم را درگیر می‌کنند.
2. ترمیم زخم  نیمه  ضخامت: زخمی که اپیدرم و لایه سطحی درم را درگیر می‌کند.
3. ترمیم زخم تمام ضخامت: همان ترمیم ثانویه زخمی است که از تمام لایه های پوست گذشته باشد.
4. ترمیم اولیه یا ابتدائی زخم : روشی که زخم توسط جراح تمیز می شود و لبه ها به هم نزدیک نگه داشته شده تا ترمیم شود.
5. ترمیم اولیه تاخیری: زخمی که به دلیل آلوده بودن و جهت انجام مراحل پاک کردن باز گذاشته می شود تا پس از آن توسط جراح بسته شود.

تمام این مدل های فیزیولوژی ترمیم زخم نقاط مشترکی دارند؛ در خصوص زخم های سطحی مثلا زخم بسته درجه 1 و یا زخم سوختگی درجه اول، ترمیم به واسطه تحریک واکنش التهابی مشابه ای که در بقیه مدل های ترمیم هم وجود دارد، اتفاق می افتد.

البته باید در نظر گرفت که گاهاً تغییرات لایه سطحی پوست می تواند بیانگر آسیب بافت های عمقی تر هم باشد. گرم تر شدن و سپس سرد شدن پوست در ناحیه ای که تحت فشار بوده است؛ احتمال نکروز و آسیب وسیع بافت های عمقی را مطرح می کند.

این حالت در بیماران مستعد زخم بستر پیش می آید و باید جدی تلقی شود. این ناحیه از پوست به رنگ بنفش و کبود در‌می آید. در شکل 10-2 زخم به نظر سطحی می آید، ولی ناحیه کبودی اطراف آن بیانگر آسیب های عمقی است که 3 هفته بعد خود را به شکلی که در تصویر 11-2 می بینید؛ نشان می دهد.

تمام آسیب های سطحی خود بخود خوب می شوند، ولی در افرادی که لازم است سریع تر به سرکار برگردند یا بیم آن می‌رود که تورم حاصل از این زخم موجب آسیب به عملکرد فرد شود با مداخلات درمانی می توان بهبودی را سریع‌تر کرد.

بهبودی زخم های نیمه ضخامت

اساساً ترمیم زخم های نیمه ضخامت به واسطه تولید سلول های اپیتلیال انجام می شود. سلول های اپیدرم از کف زخم به منشاء ضمائم درمال و از لبه زخم شروع به مهاجرت کرده و زخم را می پوشانند. این روند بلافاصله پس از آسیب به راه می افتد. مثال این مورد سوختگی درجه 2 و زخم بستر درجه 2 است.

بهبودی زخم های تمام ضخامت

ترمیم ثانویه، موثر ترین راه ترمیم زخم های تمام ضخامت است. تولید بافت گرانولاسیون در موارد زیر کاملاً ضروری است:

زمانی که مقدار زیادی از بافت های بین لبه های زخم، از بین رفته یا لبه های زخم قدرت تکثیر و ترمیم نداشته باشند. همچنین اگر زخمی حاوی تعداد میکروب های زیادی بوده یا دبری بیش از حد و پانکروز بافتی در آن وجود داشته باشد هم لازم است که باز نگه داشته شود تا به صورت ثانویه ترمیم شود.

ترمیم ثانویه در زخم های تمام ضخامت قطعاً شامل مرحله ای به نام انقباض زخم است که در آن سطح  زخم کوچکتر و لبه ها به هم نزدیک تر می شوند؛ و در نهایت بافت اسکار ایجاد می گردد شکل 15-2 و 16- 2 بیانگر انقباض زخم است. بافت اسکار در شکل های 17-2 الی 19-2

• اگر زخم در محلی قرار گرفته باشد که ایجاد بافت اسکار منجر به دفورمیتی و اختلال در عملکرد  اندام شود؛ بعد از مرحله گرانولاسیون با پیوند پوستی پوشیده می شود.

پیوند پوست از خود فرد بیمار دو نوع است:

1. پیوند پوست سطحی که در آن اپیدرم از محل دهنده جدا می شود و روی زخم قرار می گیرد (ضخامت کمتر از 0.02 میلی متر) احتمال موفقیت خیلی بیشتر است، اما از نظر زیبایی نتایج خوبی ندارد.
2. پیوند پوست تمام ضخامت که در آن قسمت هائی از درم هم از محل دهنده جدا می شود؛ (ضخامت 0.02 -0.03 میلی متر) از پیوند پوست، خصوصاً در ترمیم زخم هائی که به سختی خوب می شوند و زخم های حاصل از سوختگی و بدخیمی استفاده می شود.

ترمیم زخم ثانویه دارای مراحل زیر است:

1. التهاب   2. اپیتلیانیزه شدن   3. تکثیر    4. تغییر شکل دادن

زخم مزمن: فیزیولوژی ترمیم زخم مزمن چیست؟

هر زخمی که نتواند با پشت سر گذاشتن مراحل مختلف ترمیم در طی زمانی مشخص به حالت آناتومیک و عملکردی پایدار خود برگردد زخم مزمن نامیده می شود؛ مثل زخم های ایسکمیک شریانی زخم های دیابتی عروقی و یا نروپاتیک، اسکولیت، زخم روماتیسم و زخم های بستر.

تفاوت های ترمیم در جنین و انسان بالغ

در مطالعات مختلفی که روی جنین در رحم مادر انجام شده، معلوم گشته است در صورتی که روی جنین جراحی انجام شود، پس از ترمیم بافت اسکار ایجاد نمی گردد. علت آن وجود HA و فیبرونکتین و فاکتورهای رشد در مایع  آمنیوتیک است که جنین در آن غوطه ور می باشد.

HA ماده ی مهمی در ECM است که اصلی ترین پشتیبان رشد، تکثیر سلولی، بازسازی و ترمیم بافتی محسوب می شود. HA هم در بافت های جنین و هم افراد بالغ وجود دارد، اما رسوب مداوم آن در بافت های آسیب دیده مخصوص جنین است.

در بافت های جنین فشار اکسیژن در فراسوی جفت، 20 میلی متر جیوه بوده که خیلی کمتر از فشار اکسیژن در بافت های انسان سالم می باشد؛ و نشان می دهد که جنین در محیطی هیپوکسیک تکوین می یابد.

در حالی که در انسان فشار اکسیژن مهم‌ترین عامل برای جلوگیری از عفونت و حفظ روند ترمیم است. در واقع از نظر بافت شناسی در روند ترمیم زخم جنین، عملکرد فیبروبلاست ها متفاوت بوده و میوفیبروبلاست ها در پوست جنین در حال تکامل وجود ندارند؛ و همین طور فاز التهابی هم وجود ندارد.

* مراحل چهارگانه ترمیم زخم:  

1- التهاب

2- اپیتلیالیزه شدن

3- تکثیر

4- remodeling

برخی مولفین فاز 3 و 2 را یکی می دانند ولی به هر حال ترمیم زخم به صورت مرحله به مرحله انجام می شود. در مورد زخم حاد هم فرقی نمی کند که علت ایجاد کننده زخم چیست و آیا زخم باز است یا بسته؛ به هر حال مراحل اتفاقات یکسانی در همه موارد وجود دارد که این روند در زخم های سطحی سریع و در زخم های تمام ضخامت کمی کند تر است.

در حالی که زخم مزمن در واقع زخمی می باشد که در یکی از مراحل ترمیم گیر افتاده است. عوامل متعددی برای طولانی شدن و اختلال در مراحل ترمیم وجود دارد که در خصوص آن ها به بحث خواهیم پرداخت ولی قبل از آن به مراحل طبیعی ترمیم زخم می پردازیم. (جدول 2-2)

* مرحله التهابی:

واکنش التهابی، واکنش طبیعی بدن به آسیب بافتی است. بروز علائم التهاب، مبنای تشخیص مرحله التهابی می باشد:

1- رنگ پوست اطراف زخم (قرمز، کبود یا بنفش)

2- دما (گرما)

3- تورم (Turgor)

4- درد

5- اختلال عملکرد عضو مبتلا

در حالت طبیعی مقدار التهاب ایجاد شده در زخم اندک است و علائم قابل توجه نمی باشد؛ ولی در شرایطی که علائم خیلی بارز باشند (چه قرمزی و تغییر رنگ، گرما، تورم، درد یا اختلال عملکرد)، در واقع علائم التهاب بیش از حد نرمال دیده شود، این موضوع عمدتاً مطرح کننده عفونت است.

در شرایط طبیعی مرحله التهاب در کمتر از یک هفته تمام می شود. هدف اصلی بدن از ایجاد روند التهاب شامل موارد زیر است:

1- برقراری هموستاز (جلوگیری از خونریزی)

2- تخریب و حذف دبری های (زباله های) سلولی، خارج سلولی، پاتوژن ها

حاصل انجام 2 مورد فوق فراهم آوردن یک بستر تمیز و شروع مرحله ترمیم است.

* سیتوکاین ها و فاکتورهای رشد ترشح شده در مرحله التهاب، ماهیت مواد شیمیایی را که در زمان آسیب در بستر زخم ظاهر شده اند بازتاب می کنند؛ و سلول های مسئول را فرامی‌خوانند و مرحله التهاب را به این شکل تنظیم می نمایند.

مهم‌ترین وقایعی که در مرحله التهاب ایجاد می شوند به شرح زیر است:

1- آبشار انعقادی موجب بند آمدن خون و فعال شدن پلاکت می شود.

2- هیپوکسی و تنظیم گردش خون با تکیه بر فشار اکسیژن

3- اکسیژن و اثرات آنتی باکتریال آن

4- نیتریک اکسید اثرات آن بر سلول ها

5- گشاد شدن عروق

6- هیپوترمی (کاهش دما)

7- فعالیت کمپلمان برای کنترل عفونت

8- فاکتورهای رشد نوتروفیل، Must cell، فیبروبلاست

9- فراخوانی سلول های مختلف

10- جریان ضایعه

مراحل مختلف التیام زخم در شکل زیر نمایش داده شده

1- فعال شدن آبشار انعقادی:

در عرض 10-5 دقیقه بعد از برش دادن پوست، فعال شدن آبشار انعقادی باعث تشکیل لخته و جلوگیری از خونریزی بیشتر می شود. هم سلول های سفید و هم پلاکت ها به واسطه تماس با کلاژن و رشته های ریزی که در ناحیه زیر سلول های اندوتلیال عروق وجود دارند (و در زمان آسیب در تماس با پلاکت ها و سلول های سفید خونی قرار می گیرند)، فعال می شوند.

در ابتدا تجمع پلاکت ها و سپس آزاد شدن محتوای گرانول های پلاکتی اتفاق می افتد. در واقع وقتی پلاکت ها با اجزای بافت آسیب دیده تماس می گیرند، تغییرات در ساختار و عملکرد آن ها روی می دهد؛ که موجب تولید ترومبین و رشته های فیبرین می شود که روند تولید لخته را پیش می برد.

لخته فیبرینی یک ساختار ابتدایی می شود که کلاژن می تواند بر روی آن رسوب کند و همچنین راه را برای ورود سلول های مونوسیت و فیبروبلاست آماده می کند.

دومین عملکرد اصلی پلاکت ها تولید سیتوکین هایی است که سلول های سفید و فیبروبلاست ها را به ناحیه فراخوانی می کنند. لخته فیبرینی، عروق لنفاتیک را نیز می بندد تا مانع از گسترش عفونت شود.

بلافاصله بعد از اینکه لخته فیبرینی تشکیل شد، روند فیبرینولیز نیز آغازمی شود که رشته های فیبرین را تجزیه کرده و مسیر عروق مویرگی را باز می کند. سپس عروق گشاد می شوند و اجازه می دهند که مایعات موجود در گردش خون به زخم راه بیابند. به این ترتیب پای سیستم کمپلمان به معرکه باز می شود. ایجاد لخته و تمام این روند که توضیح داده شد را آبشار انعقادی می گویند.

اگر وسعت ناحیه گرم تر شده پوست اطراف زخم جراحی از روز چهارم شروع به کاهش نکند، احتمال بروز عفونت محل زخم یا باز شدن زیاد است.

* هیپوترمی، فعال شدن پلاکتی و آبشار انعقادی

هیپوترمی که اغلب در هنگام جراحی ایجاد می شود، عملکرد پلاکت ها را مهار می کند. حتی 0.2 درجه کاهش دمای داخل بدن ممکن است باعث تنگی عروق و کاهش اکسیژن محیط شود.

اگر این موضوع اصلاح نشود موجب ایجاد خونریزی و عفونت می گردد. اغلب هیپوترمی بیماران تشخیص داده نمی شود.

2-هیپوکسی و تنظیم گردش خون

به واسطه فشار اکسیژن بافتی، انقباض عروق، ایجاد لخته، نبود خون در محل زخم، منجر به ایجاد هیپوکسی در محل می شود. بلافاصله بعد از ایجاد زخم، یک اختلاف فشار اکسیژن بافتی میان محیط زخم و بافت های اطراف ایجاد می گردد.

اگر این اختلاف فشار طبیعی وجود نداشته باشد یک محیط بدون ماکروفاژ بوجود می آید و در نهایت مرحله تولید عروق خون جدید بطور موقتی یا دائمی متوقف می شود. هیپوکسی خودش یک علامت  است که سلول های اندوتلیال عروق را برای تولید عروق خونی بیشتر فرا می خواند.

با این حال هیپوکسی خطر ایجاد عفونت را با مهار کردن لنفوسیت، نوتروفیل، ماکروفاژ و فیبروبلاست  افزایش می دهد. هیپوکسی همچنین باعث می‌شود متابولیسم سلولی به سمت گلیکولیز و تولید  لاکتات در محل افزایش یابد که به نوبه خود یک تحریک برای تولید عروق خونی جدید و کلاژن است.

پلاکت ها، ماکروفاژها و سلول های اپیدرمال اصلی ترین سلول های تولید کننده ی GF هستند؛ ولی  فاکتورهای رشد پلاکتی عملکردهای متنوعی دارند؛ از جمله تحریک تولید فاکتور رشد اندوتلیوم و افزایش ترشح فاکتور رشد فیبروبلاستی.

هم PD GF و هم TG FB مهم‌ترین فاکتورهای رشد در تبدیل مرحله التهابی به تکثیر هستند. فاکتورهای  رشد، هماهنگی های بین سلولی را ایجاد می کنند؛ و اثرات موضعی و پاراکرین و اندوکرین و اتوکرین دارند.

همین طورکه می دانیم سلول ها می توانند گیرنده های سطح خود را در پاسخ به محرک های بیرونی کاهش یا افزایش دهند. گیرنده های سلولی حالت ثابتی ندارند و دائماً در حال افزایش و کاهش هستند؛ بنابراین مثل تمام فعالیت های سلولی و مولکولی در بدن، ارتباطات بسیار پیچیده ای میان اجزاء مختلف یک ساختار عملکردی وجود دارد.

بعد از اینکه سلول های التهابی به محل زخم فراخوان شدند در صورتی که اثری از عفونت نباشد، سیتولیف‌های ضد التهابی مرحله التهاب را تقریباً در هفته اول متوقف می کنند؛ ولی در صورتی که  پاتوژن ها در محل زخم باشند، مرحله التهاب تشدید خواهد شد.

سلول های ماکروفاژ، نوتروفیل، ماست سل و . . . شروع به ترشح گروهی از آنزیم های هضم کننده پروتئین می کنند، که مهم‌ترین آن ها متالوپروتئینازهای ماتریکس می‌باشند؛ که مجموعه ای از 20 آنزیم  پروتئیناز هستند که برای عملکرد موثر به ca و zn نیاز دارند.

متالوپروتئینازها برای عملکرد تخریب و هضم دبریها بسیار ضروری هستند ولی در صورتی که تعادل بین MMPs و مهار کننده های باقی آن ها (Tissue inhibiton of mps) TIMPS که به واسطه عملکرد  سیتوکین های مهارگر التهابی (auti inflametory cytokinc) تولید می شوند؛ به هم بخورد پروتئین های ماتریکس هم آسیب می بینند که ممکن است موجب طول کشیدن مرحله التهاب گردد.

با توجه به اینکه تعداد زیادی سلول و مولکول با میزان همپوشانی و ارتباط عملکردی بالا در بستر زخم حضور دارند؛ برای اینکه این روند به خوبی پیش رود نیاز به یک محیط مایع است که سلول ها و مولکول های تنظیم کننده بتوانند در آن حرکت کنند؛ و این یکی از مبانی اصلی زخم در محیط مرطوب است.

3- اثرات آنتی باکتریال O3:

اکسیژن رسانی برای بهبودی زخم ضروری می باشد. دو نقش عمده آن تامین نیازهای متابولیکی سلول ها و پیشگیری از عفونت است. کمبود اکسیژن باعث می شود میکروارگانیسم ها با سرعت خیلی بیشتر از سرعت فاگوسیتوز نوتروفیل ها تکثیر شوند.

اکسیژن یک اثر شبه آنتی بیوتیک هم دارد. ضمناً فیبروبلاست ها هم سلول های هوازی هستند و برای تکثیر و همین طور تولید کلاژن کاملاً نیازمند اکسیژن می باشند.

اکسیژن به واسطه خون به بافت ها می رسد ولی اکسیژن در خون به دو صورت است: اول نوع باند  شده به هموگلوبین و دوم محلول در پلاسما. اکسیژن محلول در پلاسما در صورتی که خونرسانی نرمال باشد برای ترمیم زخم کفایت می کند.

4- نیتریک اکسید و نقش پیام رسانی آن:

NO یک رادیکال آزاد گازی شکل است که توسط سه ایزوفورم آنزیم نیتریک اکسید سینتاز از  L-Arginin  ساخته می شود. L-Arginin برای ساخته شدن NO مطلقاً ضروری است؛ ولی جزء آمینواسیدهای  نیمه ضروری محسوب می شود.

NO راهنمای ترمیم پوست تلقی می گردد. هم گشاد شدن و هم ترومبولیز به دنبال هموستاز اولیه بعد از آسیب با واسطه NO انجام می شود. NO هم عامل آنژیوژنز است و هم راهنمای آن.

یکی از ویژگی های اصلی مولکول NO آن است که می تواند بدون واسطه از غشاء سلولی عبور کند. ساخته شدن NO تقریباً از روز 10 الی 14 بعد از ایجاد زخم، بیشتر می شود و بعد از آن به تدریج کاهش می یابد.

جالب اینجاست که غلظت های اندک NO، محرک آنژیوژنز است ولی غلظت های خیلی بیشتر آن که  مشخصه پاسخ التهابی می باشد، آنژیوژنز را مهار می کند. اختلال در تنظیم NO، احتمالاً عاملی است  که در اسکمی و نکروز بافتی و طولانی شدن التهاب اثر دارد.

نقش مهم NO در تولید کلاژن توسط  فیبروبلاست ها زمانی معلوم شد که در یک مطالعه، مهار NO در محیط زخم موجب کاهش تولید کلاژن شده بود. علاوه بر نقش مهم NO در ترمیم زخم، NO می تواند s.a را از بین ببرد و تکثیر DNA ویروس ها را مهار کند و به عنوان یک تعدیل کننده دستگاه ایمنی عمل نماید.

گرمای موضعی جریان خون را زیاد می کند و باعث افزایش فشار بر اندوتلیوم شده و منجر به افزایش میزان NO می شود و در نهایت به روند ترمیم کمک می کند.

5- گشاد شدن عروق:

همان طور که گفته شد به دنبال آسیب در ابتدا سازوکار هموستاز موجب ایجاد لخته و تنگی عروق می شود؛ ولی چند دقیقه بعد، عروق گشاد می شوند. علاوه بر ترشح NO، تولید برادی کینین، هیستامین و پروستاگلانین ها در این مسئله نقش دارند.

گشاد شدن عروق عملکردهای زیر را موجب می شود:

افزایش جریان خون: O2 و مواد مغذی بیشتری به زخم می رسد.

گشاد شدن عروق و افزایش نفوذپذیری مویرگ‌ها موجب بروز تغییراتی در نیروهای هیدرواستاتیک می گردد؛ و باعث می شود که پروتئین های پلاسما بتوانند وارد محیط زخم شوند. ضمناً ورود سلول های  التهابی به محل زیاد می شود و در نتیجه آن ادم، اریتم و درد پدید می آید.

6- سیستم کمپلمان:

گروهی 11 تایی از پروتئین های پلاسما هستند که بطور طبیعی در پلاسمای خون وجود دارند. عملکرد آن ها تحریک شروع فعالیت همورال و سلولی دستگاه ایمنی در مواجه با عوامل آسیب زا است که اغلب در خارج از عروق خونی تجمع می یابند.

سیستم کمپلمان در واقع کشتن و جذب باکتری ها را تسهیل می کند. این عمل یا مستقیماً به واسطه  تخریب مستقیم دیواره باکتری انجام می شود که مسیر کلاسیک کمپلمان است؛ یا اینکه طی یک مسیر آترناتیو، باکتری توسط سیستم کمپلمان اپسونیزه می شود تا کشف و از بین بردن آن توسط سلول های دستگاه ایمنی راحت‌تر و سریع‌تر شود.

دو نوع از آنتی بادی ها IgM  و IgG مستقیماً مسیر کلاسیک کمپلمان را فعال می کنند. این آنتی بادی ها را لنفوسیت هایی که در طحال و سیستم لنفاوی و نواحی زیر مخاط دستگاه گوارشی، تنفسی و تناسلی حضور دارند، ساخته می شوند.

این لنفوسیت ها در پاسخ به آنتی ژن های خاصی آنتی بادی های خاصی می سازند. این آنتی بادی ها ویروس ها را غیرفعال کرده و باکتری های گرم منفی را تجزیه می کنند.

7- نوتروفیل:

نوتروفیل ها سلول های سفید چند هسته ای موجود در خون هستند که می توانند در محیط اسیدی هیپوکسیک تکثیر شوند و توسط یک سیستم آنزیمی بخصوص با تولید سوپر اکسید، باکتری ها را از بین ببرند.

بعد از کاهش جمعیت باکتری ها، نوتروفیل ها محل را ترک می کنند ولی در صورتی که باکتری زیادی در زخم موجود باشد، نوتروفیل ها در محل می مانند و روند التهاب طولانی می شود.

نوتروفیل ها نمی توانند ذخایر آنزیم های لیزوزومال و بقیه آنزیم های خود را مجدداً تجدید نمایند و عمر کوتاهی دارند. اگر تعداد آن ها کم باشد، عفونت غلبه می کند؛ ولی با توجه به اینکه نوتروفیل‌ها محصولات جانبی مخرب زیادی را هنگام انجام وظیفه خود تولید می کنند؛ اگر تعداد آن ها به واسطه افزایش تعداد باکتری زیاد شود، بافت عفونت کرده و بافت سالم اطراف آسیب خواهد دید.

8- ماست‌سل ها:

این سلول ها در واقع سلول های تخصصی ترشح کننده هستند. در حالت استراحت دارای گرانول هایی  هستند که گیرنده هیستامین دارند. هیستامین که یک آمین موثر بر عروق بوده و پس از آسیب از ماست‌سل ها ترشح می شود.

هیستامین ها نقش عمده در ایجاد وازودیلاتاسیون و افزایش نفوذپذیری عروق دارند. دوزهای پائین هیستامین می تواند باعث پیشبرد تولید کلاژن و رسوب آن شود.

از طرفی وقتی در بدن به اندازه کافی پروترومبین (فاکتور 2 انعقاد) و پلاکت ساخته شود، ماست‌سل ها شروع به تولید هپارین می کنند؛ که خود مولکول هپارین هم مهاجرت سلول های اندوتلیال را تحریک می کند و آنژیوژنز شروع می شود.

هپارین همچنین از عوامل تحریک نوتروفیل و ائوزینوفیل در ترومبولیز کردن لخته است که یک مرحله حیاتی در پیشبرد مرحله التهاب به حساب می آید.

در واقع ماست‌سل ها با تولید مواد کموتاکتیک، ائوزینوفیل، نوتروفیل و ماکروفاژها را فرا می خوانند؛ و با ورود ماکروفاژها، مراحل بعدی ترمیم که شامل فراخوانی فیبروبلاست ها است، پیشرفت می کند.

البته خود ماست‌سل ها با تولید TNFB (فاکتور نکروز دهنده‌ی تومور B) می توانند مستقیماً فیبروبلاست ها را وادار به تکثیر نمایند ولی TNFB عامل میتوژن ضعیفی است.

*ماکروفاژها:

از روز دوم یا سوم به بعد ماکروفاژها در محل زخم حضور دارند. نقش آن‌ها در مرحله التهابی و تکثیری  ترمیم، بسیار کلیدی است؛ طول عمر ماکروفاژها از چند ماه تا یک سال تخمین زده می شود و در واقع در تمام مراحل ترمیم در مایع مترشحه از زخم ماکروفاژها را می توان یافت.

عملکرد های مهم ماکروفاژها به شرح زیر است:

1. ترشح کلاژناز و الاستاز: که بقایای بافت های آسیب دیده را حل می کنند.
2. تولید سیتوکین ها و تحریک تولید مواد کموتاکتیک و سیتوکاین‌های پیش التهابی در سلول های دیگر مثل فیبروبلاست و اندوتلیال
3. تولید فاکتور‌های رشد کلونی سلول ها (GCSF GM-CSF)
4. فاگوسیت کردن میکروب ها و کنترل عفونت با ترشح آسکوبیک اسید، لاکتات و پراکسید هیدروژن موجب فراخوانی بیشتر ماکروفاژها می شوند؛ که نتیجه آن پاسخ التهابی طولانی‌تر و شدید‌تر است.
5. ماکروفاژها تولید رگ های جدید و بافت گرانولاسیون را شروع می کنند. بدون ماکروفاژها ترمیمی وجود نخواهد داشت.
6. ماکروفاژها NO هم تولید می کنند که عامل از بین بردن پاتوژن‌ها است. عملکردهای فوق اندکی برای گذر از مرحله التهابی به تکثیری کاملاً ضروری است.

* فیبروبلاست ها:

این سلول ها به واسطه عوامل کموتاکتیک ترشح شده از سلول های گرانولوسیت، ماکروفاژ، پلاکت و کراتینوسیت و در مرحله التهابی، به محل زخم فراخوانی می شوند و شروع به تکثیر می نمایند؛ و در نهایت به میوفیبروبلاست تبدیل می‌گردند که نقش عمده ای در مرحله انقباض و تولید اسکار دارند.

* جریان ضایعه

وجود پدیده های بیوالکتریکی یک جنبه مهم از ترمیم زخم است. از یک نظر می توان گفت وجود حیات  همیشه همراه با پدیده های بیوالکتریک و بیوالکتروماگنیک می باشد. در تمام سلول های بدن شامل استخوان، عصب، عضله و پوست جریان ضایعه مشاهده می شود.

در سال 1960، وجود جریان های مستقیم الکتریکی که روند ترمیم را کنترل می کنند توسط Becker به اثبات رسید. مطالعات متعدد نشان داده که بار الکتریکی سطح پوست نسبت به لایه های عمقی منفی است.

این اختلاف پتانسیل در دو سوی پوست، در واقع یک باطری پوستی ایجاد می کند. این پدیده به واسطه پمپاژ سدیم از مایع اطراف سلول های لایه اپیتلیوم به آن سوی لایه غشاء پلاسمائی است.

حاصل پمپاژ یون Na تولید حدود mv50 اختلاف پتانسیل در دو سوی اپیتلیوم است. وقتی زخم ایجاد می شود سلول های آسیب دیده و مایع کف زخم مقاومت کمتری نسبت به سلول های سالم دارند؛ و باعث سرازیر شدن شارژ منفی موجود در اپیتلیوم به سمت زخم می شوند.

اگر سطح زخم خشک شود، جریان یون ها متوقف خواهد شد. سلول‌های مسئول ترمیم بیشتر به سمت قطب های مثبت و منفی کشیده می‌شوند، این پدیده Galvano faxi نامیده می‌شود.

ماکروفاژها و نتروفیل ها به سمت قطب مثبت می روند؛ ولی اگر التهاب و عفونت وجود داشته باشد، نتروفیل ها به سمت قطب منفی خواهند رفت. قطب منفی باعث جذب بیشتر یون ca، تکثیر فیبروبلاست، جذب آن ها، تولید پروتئین و DNA می‌شود.

قطب منفی، تکثیر باکتری‌ها را مهار می‌کند و باعث تحریک مهاجرت اپیتلیوم می شود. بررسی ها نشان داده است که وجود جریان ضایعه نقش بسیار مهمی در روند ترمیم دارد.

 * مرحله التهابی در زخم های مزمن:

در زخم های مزمن اشکالاتی که منجر به مزمن شدن زخم می شوند را می‌توان مربوط به تحریک  ترمیم، ایسکمی، وجود رادیکال های آزاد و عدم توازن میان سیتوکین ها و کمبود فاکتورهای رشد دانست.

* تحریک رشد:

در زخم حاد، آسیب وارده باعث تحریک دیواره عروق، تولید هماتوم و شروع چرخه التهاب، به دنبال فعال  شدن چرخه انعقاد باعث شروع مراحل ترمیم می شود؛ ولی در زخم های مزمن آسیب عروقی باعث خروج خون از رگ ها نشده و در نتیجه شروع مراحل ترمیم خیلی تدریجی است.

* ایسکمی:

در صورتی که نکروز حاصل از آسیب وسیع باشد، مانع بزرگی بر سر راه آنژیوژنز ایجاد می شود. عدم  پیشرفت آنژیوژنز موجب کاهش اکسیژن در لبه های زخم شده که خود این موضوع باعث می گردد،  سلول های سفید کمتری وارد بستر زخم شوند؛ و آن‌هایی که وارد بستر زخم شده اند به دلیل فقدان و کمبود اکسیژن عملکرد درستی نخواهند داشت.

از طرفی ایسکمی موجب فزونی رادیکال های آزاد می شود که خود به بافت های اطراف آسیب می رساند. اگر ضایعه در اثر فشار موضعی یا هر عامل دیگری نظیر دیابت و مصرف سیگار، استرس های  فیزیولوژیک یا عفونت ایجاد شود؛ مناطق متعددی از لخته یا تجمع سلول های سفید در عروق مویرگی  پدید می آید که باعث فعال شدن سمپاتیک و تشدید عروقی می شود.

تمام موارد فوق منجر به این خواهد شد که مرحله التهابی متوقف گردد یا بسیار به کندی پیش رود. گروه های واکنش دهنده با اکسیژن (Reactiue O2 speciel) ROS به مجموعه رادیکال های آزاد اکسیژن اطلاق می شود که قسمتی از مکانیسم دفاعی هستند.

این رادیکال ها در چرخه فسفوریلاسیون اکسیداتیو و تولید ATP در میتوکندری به صورت طبیعی ساخته می شوند و در حالت طبیعی طی یک روند کاملاً کنترل شده به مصرف می رسند.

این  رادیکال‌ها در فرایند های متابولیکی بسیار مفید هستند و در حالت عادی 2% از اکسیژن مصرفی  سلول به رادیکال های آزاد بدل می شود؛ و مقدار بسیار کمی از آن‌ها به اطراف میتوکندری راه می یابند که آسیبی به قسمت های دیگر سلول وارد نکنند.

در غشای سلولی وجود موادی که آنتی اکسیدان نامیده می شوند، مثل ویتامین E (توکوفرول) و ویتامین C (آسکوربیک اسید) و وجود آنزیم‌های خاص مثل اسموتازها و گلوتامات و حتی آلبومین در جریان خون، این رادیکال ها را خنثی می کنند.

در صورتی که جریان خون یک ناحیه قطع شده باشد و مجدداً برقرار گردد؛ به دلیل اینکه در آن ناحیه مکانیسم های دفاعی فوق اندکی در برابر رادیکال های آزاد از بین رفته اند و فرصت بازسازی نداشته اند؛ آسیب بیشتری با جریان یافتن مجدد خون ایجاد خواهد شد. به این مسئله آسیب بازگشت جریان خون گفته می شود.(reperf)

وقتی یک بافت ایسکمیک مجدداً خونرسانی می شود، آنزیمی به نام گزانتین دهیدروژناز به گزانتین اکسیداز تغییر ماهیت می دهد. این واکنش مقدار زیادی رادیکال آزاد ایجاد می کند که بر قدرت مکانیسم های دفاعی می افزاید.

این رادیکال‌های آزاد با آسیب شدید به اندوتلیوم عروق به واسطه پراکسیداسون لپیدهای غشاء  سلول، موجب آسیب عمده به میکرو سیکولاسیون می شوند. از طرفی تحریک شدن نتروفیل ها به تولید رادیکال های آزاد، قدرت تغییر شکل آن ها را کاهش می دهد و نتروفیل‌ها به اندوتلیوم مویرگ‌ها می چسبند.

* مرحله اپیتلیالیزه شدن:

هر عاملی که مهاجرت کراتینوست ها را مختل نماید، این مرحله را متوقف خواهد کرد. بررسی های  میکروسکوپی در زخم های مزمن، نشان داده که تکثیر بیش از حد در اپیتلیوم وجود دارد ولی مهاجرت کراتینوسیت ها متوقف شده است.

کراتینوسیت های موجود در لبه زخم های مزمن، بصورت کامل فعال نمی شوند؛ ضمناَ در زخم مزمن توانایی تبدیل سلول‌های بازال به اپیتلیوم سطحی در اپیدرم هم کمتر است. در واقع سلول های  کراتینوسیت های موجود در زخم مزمن پاسخ کمتری به GF و سیتوکین ها می دهند.

کمبود رطوبت، اکسیژن و مواد مغذی از علل دیگر متوقف شدن مرحله اپیتلیالیزه شدن است. این حالت مثلاً در زخمی که دبرید های فراوان داشته باشد، ایجاد می شود. مهاجرت کراتینوسیت‌ها در لبه های زخم های مزمن به دلیل تابیده شدن لبه ها به داخل و همچنین به دلیل ضخامت زیاد پوست لبه ها،  وجود سلول های غیر تولید کننده مهاجرت کراتینوسیت ها را مختل می کند.

* مرحله تکثیری:

این مرحله ضمن اینکه از نظر زمانی با مرحله التهابی هم پوشانی دارد ولی تقریباً به دنبال مرحله  التهابی آغاز می شود. حدود 5_3 روز بعد از بروز آسیب در زخم های عادی که به واسطه ترمیم اولیه خوب می شوند، مرحله ی تکثیر آغاز می گردد.

در این مرحله آنژیوژنز، تولید کلاژن به منظور تامین ماتریکس خارج سلولی و انقباض زخم به منظور کشیدن لبه ای زخم به سمت همدیگر انجام می شود. نیاز به اکسیژن و مواد مغذی در این مرحله  جهت تامین تکثیر سلول های اندوتلیال به اپی تلیال و فیبروبلاست ها و میوفیبروبلاست ها خیلی بالا است.

تولید عروق جدید به شکل جوانه های مویرگی شروع شده و در ظاهر زخم حلقه های مویرگی تکامل یافته به شکل دانه های ریز با چشم غیر مسلح دیده می شوند (granula). این دانه های جدید صورتی رنگ هستند، ولی وقتی بالغ شوند کل بافت جدید به رنگ سرخ گوشتی تبدیل می شود.

بافت گرانولاسیون به شدت آسیب پذیر است و خونریزی می کند. در صورتی که مکرراً تخریب گردد، رسوب کلاژن بیش از حد معمول ایجاد می شود؛ و بافت اسکار نامناسبی ایجاد می کند، لذا باید از بافت گرانولاسیون نهایت مراقبت به عمل آید.

غیر از تولید عروق جدید، فیبروبلاست‌ها در مرحله تکثیری، تولید کلاژن را انجام می‌دهند تا ECM را بسازند. خمیر مایه اصلی، پیش ماده بافتی و همین طور مواد متصل کننده بافت ها و سلول ها به همدیگر همان ECM است.

فیبروبلاست ها تا زمان پر کردن زخم به تولید کلاژن ادامه می دهند. این عمل فیبروبلازی نامیده می شود. برای انجام فیبروبلازی لازم است که زخم به شکل یک قایق در بیایید که کف آن با بافت گرانوله پر شده باشد.

اگر زخمی به این شکل نباشد این خطر وجود دارد که قبل از پر شدن توسط سلول های اپیتلیال  پوشیده شود؛ که در نهایت به صورت حفره ای در زیر پوست بدل می شود که در آخر ترمیم را مختل خواهد کرد. بهترین محیط برای تولید کلاژن محیط کم اکسیژن با PH اسیدی در کف زخم است.

مراحل ساخت کلاژن به این صورت است که ابتدا فیبروبلاست ها سه رشته پلی پپتید جداگانه را می سازند و به هم می پیچند؛ سپس این رشته که پروکلاژن نامیده می شود در سطح فیبروبلاست ها ظاهر می گردد.

و در محل های خاصی از زنجیره پلی پپتیدی قطعاتی از آن حذف می شود و مولکول را که یک پپتید محلول است می سازد.

بعد از هیدروکسیله شدن پرولین و پیوستن دیگر مولکول ها به کلاژن غیر محلول رسوب می کند. این واکنش اخیر (هیدروکسیلاسیون پرولین) نیازمند آهن و یک فاکتور احیا کننده (ویتامین C) و آلفاکتوگلوتارات (یک عامل تقویت کلاژن) و اکسیژن است.

هیدروکسی پرولین در تحقیقات به عنوان یک نشانگر از سرعت رسوب کلاژن بکار می رود. مقدار رسوب  تقریباً هفت برابر اندازه HOPRO است و به نسبت افزایش فشار سهمی اکسیژن در زخم رسوب کلاژن تشدید می شود.

کلاژن انواع مختلفی دارد ولی کلاژن نوع I و III در پوست وجود دارند. رشد بافت جدید در زخم الگوی خاصی دارد؛ در ابتدا کلاژن نوع III به عنوان ماده اصلی بافت جدید در زخم که دارا قدرت کششی است، وارد می شود.

این نوع کلاژن تحمل وزن مناسبی ایجاد می کند و پس از مدتی کلاژن نوع یک به تدریج جایگزین می شود. بیشتر کلاژن نوع I به موازات هم رسوب می کنند و قدرت در برابر نیرو های وارده را دارند. ولی  این روند حداقل 3 هفته طول می کشد و تا زمان به دست آوردن قدرت لازم چند هفته دیگر زمان لازم است.

مقدار و تعداد رشته های کلاژن اصلی‌ترین عامل قدرت کششی بافت ترمیم شده نیست؛ بلکه مولکول های متصل کننده رشته های کلاژن به هم است. هرچه این مولکول‌های cress-liuk بیشتر باشند بافت ترمیم محکم تری ایجاد می گردد. اگر زخم ایسکمیک شود این مولکول ها تشکیل نخواهد شد.

علاوه بر مویرگ ها کلاژن و الاستین و لامینین، یک سری مواد دیگر که مواد زمینه ای نامیده می شوند  نیز در ساختار پوست وجود دارند ؛ GAG یا قندهایی که آمینواسید به همراه مواد قندی، سدیم و آب در ساختارشان وجود دارد.

GAG تامین کننده حالت سفتی یا پری پوست هستند، که تورگور نامیده می شوند. این حالت به دلیل تمایل زیاد GAG به جذب آب و سدیم است.

میوفیبروبلاست ها می‌توانند با کمک اکتین و میوزین موجود در درون سلول، مشابه مکانیسمی که سلول های عضلات صاف دارند، منقبض و منبسط شوند.

این سلول ها به سلول های اپیدرمان لبه زخم می چسبند و وقتی حلقه آن ها کامل شد در واقع بستر زخم را مثل یک قاب عکس از درون در بر می گیرند؛ و با انقباض خود به بسته شدن زخم کمک می کنند.

زخم های خطی زودتر از همه بسته می شوند و زخم هایی که شکل مربعی دارند با سرعت متوسط، اما زخم های دایره ای شکل آهسته تر از همه بسته خواهند شد. در مناطقی از پوست که انقباض  زخم تاثیرات منفی بر ظاهر ایجاد می کند مثل صورت و گردن باید از بروز انقباض و بسته شدن سریع زخم ممانعت نمود، که یکی از روش های آن پیوند پوست است.

روش دیگر مهار انقباض زخم نیز استفاده از فشار موضعی است (در فصل های آتی توضیح داده می شود).

مرحله تکثیری در زخم مزمن، یکی از مشکلات زخم مزمن پیر شدن فیبروبلاست ها است. این سلول ها بعد از هر بار تکثیر و با گذشت زمان به تدریج بزرگ تر می شوند و قدرت تکثیر و عملکرد آن ها کاهش می یابد.

این مسئله در مورد میوفیبروبلاست ها هم صادق است. هر چه از لبه های زخم به سمت مرکز زخم  برویم پدیده پیری این سلول ها چشم گیرتر می شود.

پیر شدن سلول ها در دیابت خیلی زودتر و سریع تر اتفاق می افتد و در ضمن در افراد دیابتی فیبروبلاست ها کمتر به کلاژن می چسبد.

ترکیب مولکول فیبرونکتین:

فیبرنکتین یکی از پروتئین های ماتریکس است که در رسوب کلاژن بسیار حیاتی می باشد. در زخم های مزمن اغلب مولکول های فیبرونکتین تکه‌تکه شده هستند. قطعات کوچک فیبرونکتین در بستر زخم های مزمن یافت می شود. این قطعات باعث فعالیت بیشتر پروتئازهای بافتی شده و روند ترمیم را متوقف یا کند می‌نمایند.

متالوپروتئازها از جمله این پروتئازها هستند که در زخم مزمن فعالیت بیشتری دارند. مایعی که از زخم‌های مزمن ترشح می شود، باعث مهار تکثیر سلول های اندوتلیال، کراتینوسیت و فیبروبلاست  شده و اتصال بین سلولی را تضعیف می کند.

میزان غلظت سیتوکین‌های پیش التهابی در زخم مزمن چندین برابر بیشتر از زخم حاد است. افزایش غلظت این سیتوکین ها موجب افزایش فعالیت و مقدار پروتئازها می شود. علت این مسئله ممکن است به دلیل وجود باکتری ها یا اندوتوکسین های آن ها باشد یا به دلیل مولکول های نشات گرفته از گرانولهای پلاکتی.

آسیب های فیزیکی مکرر هم از عوامل دیگر آن است؛ بنابراین امروزه یکی از اصول درمان زخم مزمن  مدیریت مایع موجود در بستر زخم های مزمن می باشد.

گرمای 38 درجه سانتی گراد در بستر زخم به برطرف شدن التهاب مزمن کمک موثری می کند.

* مسئله فضای مرده:

ایجاد زخم های تمام ضخامت همیشه به معنای بوجود آمدن فضای خالی از بافت است. این مسئله خود موجب طولانی شدن مرحله تکثیر می شود؛ چرا که در آن ناحیه برای پر کردن به تولید بافت همبند و عروق خونی بیشتری نیاز است.

طولانی شدن مرحله تکثیری را در خیلی از زخم های مزمن می توان دید. معمولاً زخم وارد مرحله تکثیری می شود ولی بعد از مدتی در یک حالت سکون متوقف شده و هیچ شاهدی از تکثیر دیگر دیده  نمی‌شود.

این توقف رشد احتمال دارد به معنی تمام شدن مواد اولیه مثل پروتئین، ویتامین C و یا زینک باشد. علت دیگر آن را می توان وجود عفونت در محل دانست. افزایش تعداد باکتری‌ها‌، تکثیر و تولید بافت جدید را مهار می کند.

ضمناً ممکن است سرعت تخریب بافتی و فعالیت آنزیم های پروتئاز بیش از سرعت تولید بافت جدید باشد. وجود هیپوکسی طولانی در بستر زخم یک علت مهم دیگر محسوب می شود.

*مرحله تغییر شکل یا remodeling:

این مرحله آخرین قسمت از روند ترمیم زخم است که همزمان با تولید بافت گرانولاسیون شروع می‌شود؛ و به مدت یک الی دو سال ادامه می یابد تا زمانی که بافت به حالت کاملاً بالغ خود برسد.

در این مرحله ترمیم شدن به معنی حفظ تعادلی ظریف بین تولید و از بین رفتن کلاژن است. تنظیم این مرحله اساسا بر عهده ی فاکتور های رشد (مخصوصا TGF_B/PDGF/FGF) است که به دلیل تحریک حاصل از فعالیت آنزیم های MMP خاصی که کلاژناز نامیده می شوند، غلظت آن‌ها در بافت شروع به افزایش می‌کند.

در واقع کلاژن نوع III به تدریج از بین می رود و جای آن را کلاژن نوع I می گیرد. الیاف کلاژن نوع یک در راستای نیروهای کششی وارد بر زخم رسوب می کنند.

* نقش متالوپروتئینازها در زخم مزمن:

تعداد زیادی از آنزیم‌های پروتئیناز‌ها در تخریب ECM شرکت دارد ولی مهم ترین دسته آن ها متالوپروتئینازها هستند؛ متالوپروتئینازها شامل کلاژناز، ژلاتیناز، استروملیزین و ماتریلیزین می باشد.

آنزیم های پروتئازی که در مرحله التهابی و تمام مرحله تکثیر تولید می شوند؛ تنظیم کننده اصلی  فیبروپلازی هستند. آنزیم کلاژناز پیوند های عرضی میان مولکول های تروپوکلاژن را می شکند؛ و در نتیجه کلاژن به مولکول‌های تروپوکلاژن محلول تبدیل می شود،که به راحتی قابل دفع است.

تنظیم میان تولید و تخریب کلاژن بسیار ظریف بوده و نتیجه نهایی یعنی remodeling یا تشکیل اسکار را رقم می زند. در یک روند ترمیم طبیعی در ابتدا در مرحله التهابی مقادیر TGFB-1 افزایش می یابد.

در انتهای مرحله ی تکثیری TGFB-1 کاهش یافته و TGFB-3 شروع به افزایش می کند. در مرحله remodeling هم تعداد گیرنده های این فاکتور ها و مقدار انواع TGFB شروع به کاهش می کنند. ضمناً فاکتور های رشد تعداد و تراکم رسپتورهای این فاکتورها را مشخص می کنند.

در یک بافت اسکار نورموتروفیک، بافت اسکار هم سطح پوست باقی می ماند و به تدریج تعداد عروق و سلول های موجود در بافت اسکار به تدریج کاهش می‌یابد. ظاهر از رنگ قرمز به رنگ صورتی و سپس به حالت نقره ای و در نهایت سفید رنگ تغییر می کند.

حجم بافت اسکار کاهش می یابد و در نهایت هم سطح پوست می شود. با گذشت زمان بافت اسکار به تدریج خیلی نرم تر و انعطاف پذیرتر خواهد شد.

Remodeling در زخم مزمن:

تولید کلاژن یک روند به شدت وابسته به اکسیژن است ولی تخریب کلاژن نه؛ بنابراین در شرایط  هیپوکسیک احتمال به هم خوردن تعادل تولید و تخریب کلاژن زیاد است. برعکس در صورت بالا بودن  اکسیژن رسانی در بافت، زخم هیپرگرانوله می شود.

وجود هایپرگرانولاسیون مهاجرت اپیوتلیوم را مهار می کند. تولید بافت اسکار فراوان هم حاصل ناتوانی در کاهش تعداد گیرنده TGFB در سطح فیبروبلاست هایی است که بیش از حد فعال هستند.

فیزیولوژی ترمیم زخم یکی از مهم‌ترین فرآیندهای بیولوژیکی در بدن است که اطمینان از ترمیم صحیح و مؤثر زخم‌ها را فراهم می‌آورد. این فرآیند نه تنها برای درمان زخم‌های ناشی از جراحات و سوانح حیاتی است، بلکه در موارد پزشکی مانند جراحی و درمان بیماری‌های پوستی نیز کاربرد دارد.

مراحل ترمیم زخم

فیزیولوژی ترمیم زخم شامل چهار مرحله اصلی است: هموستاز (خونریزی را متوقف می‌کند)، التهاب، تکثیر و بازسازی، و ریمدلینگ (بازسازی)

• مرحله هموستاز: فوراً پس از آسیب، رگ‌های خونی منقبض شده و فیبرین تشکیل لخته‌های خونی را آغاز می‌کند تا خونریزی متوقف شود.
• مرحله التهاب: سلول‌های ایمنی به محل زخم جذب شده و عوامل عفونی و باقیمانده‌های بافتی را از بین می‌برند.
• مرحله تکثیر و بازسازی: سلول‌های جدید تشکیل شده و به ترمیم بافت آسیب دیده کمک می‌کنند.
• مرحله ریمدلینگ: بافت نو تشکیل شده سازماندهی و تقویت می‌شود تا قدرت و الاستیسیته بافت اصلی را به دست آورد.

عوامل مؤثر بر ترمیم زخم

عوامل متعددی می‌توانند بر سرعت و کیفیت ترمیم زخم تأثیر بگذارند، از جمله سن بیمار، وضعیت تغذیه، بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت، و استفاده از داروهای خاص.

نقش تغذیه و مراقبت‌های پزشکی

تغذیه مناسب و مراقبت‌های پزشکی می‌توانند به تسریع روند ترمیم زخم کمک کنند. مصرف پروتئین کافی، ویتامین‌ها و مواد معدنی ضروری، به ویژه ویتامین C و زینک، برای ساخت بافت جدید حیاتی است.

چالش‌ها و نوآوری‌ها در ترمیم زخم

تحقیقات گسترده‌ای در زمینه بهبود فرآیندهای ترمیم زخم و توسعه روش‌های درمانی نوآورانه در فیزیولوژی ترمیم زخم ، مانند تراپی‌های سلولی و مهندسی بافت، انجام شده است.

ترمیم زخم یک فرآیند پیچیده است، زیرا فیزیولوژی ترمیم زخم نیازمند دانش می باشد روش‌های درمانی و کاهش زمان بهبودی زخم‌ها کمک کند. دانش فیزیولوژی زخم به مطالعه فرآیندهای بیولوژیکی که در ترمیم و بهبودی زخم‌ها نقش دارند، می‌پردازد. این حوزه شامل درک جزئیات سلولی و مولکولی فرآیندهای درگیر در ترمیم بافت و بازسازی پوست آسیب‌دیده است. در ادامه به برخی از جنبه‌های کلیدی این دانش می‌پردازیم:

عوامل سلولی و مولکولی در فیزیولوژی زخم:

ترمیم زخم شامل فعالیت‌های متعدد سلولی و مولکولی است، از جمله مهاجرت و تکثیر سلول‌های پوستی، فعالیت فیبروبلاست‌ها برای تولید کلاژن، و تشکیل مویرگ‌های جدید از طریق آنژیوژنز.

نقش سیستم ایمنی در ترمیم زخم:

سیستم ایمنی نقش حیاتی در فرآیند ترمیم زخم دارد. لکوسیت‌ها (سلول‌های سفید خون) به محل زخم هجوم می‌برند تا عفونت‌ها را از بین ببرند و مواد التهابی را ترشح می‌کنند که در فرآیند ترمیم نقش دارند.

تأثیر بیماری‌ها و شرایط مختلف

شرایط خاص پزشکی مانند دیابت، بیماری‌های عروقی، و برخی داروها می‌توانند بر فرآیند ترمیم زخم تأثیر منفی بگذارند و باعث کند شدن یا پیچیدگی‌های فرآیند بهبودی شوند.

اهمیت تغذیه و مراقبت‌های بهداشتی

تغذیه مناسب و مراقبت‌های بهداشتی نقش مهمی در تسریع فرآیند ترمیم زخم دارند. مصرف کافی پروتئین، ویتامین‌ها (به خصوص ویتامین C) و مواد معدنی (مانند زینک) برای ساخت بافت جدید ضروری است.

نتیجه‌گیری

فیزیولوژی ترمیم زخم یک حوزه پیچیده و بسیار مهم در پزشکی و بیولوژی است. درک عمیق از این فرآیندها می‌تواند به بهبود روش‌های درمانی و کاهش زمان بهبودی زخم‌ها کمک کند. همچنین، این دانش در توسعه رویکردهای جدید درمانی، مانند مهندسی بافت و تراپی‌های سلولی، نقش مهمی دارد.

نکته:

یکی از علل ایجاد هایپرگرانولاسیون، در تماس قرار گرفتن بیش از حد بافت گرانولاسیون با ترشحات خود در پانسمان های نامناسب است.