مدیریت اگزودای زخم

در این مقاله به مبحث مدیریت ترشحات و اگزودای زخم و مقدمه ای از عفونت زخم خواهیم پرداخت:

توانایی بررسی و برآورد ترشحات زخم به عنوان یک علامت بالینی، مهارتی  ضروری برای یک درمانگر زخم محسوب می شود. درمانگر باید بتواند ترشحات طبیعی زخم را که به عنوان قسمتی از پاسخ التهابی بدن به آسیب ایجاد می‌گردند، از ترشحاتی که نمایانگر عفونت زخم است، افتراق بدهد.

اهمیت اگزودای زخم:

اگزودا که در اصطلاح به آن مایع زخم نیز گفته می‌شود، مایعی است که از یک بافت و یا دستگاه گردش خون در ناحیه ای که زخم ایجاد می‌شود، تراوش می‌کند. در چنین شرایطی این مایع به سوی زخم یا ضایعه گسیل شده تا مراحل بهبود آن را فراهم آورد.

زخم در حالت طبیعی ترشحات اندکی دارد که موجب مرطوب ماندن آن می شوند. این ترشحات حاوی مواد شیمیایی درونزاد با نسبت های مناسب بوده که محیطی مساعد برای عملکرد سیستم ایمنی فراهم می آورد.

در زخم هایی که به واسطه ترمیم اولیه در حال بهبودی می باشد، ترشح اگزودا در 48 الی 72 ساعت اول طبیعی است؛ ولی پس از آن در صورتی که این ترشحات ادامه یابد، بیانگر اختلال در روند ترمیم خواهد بود.

عفونت و سروما که یک مایع سروزی و شفاف است و گاهاً بعد از جراحی در زخم ایجاد می شود، عمده ترین تشخیص ها هستند. عفونت و سروما هر دو ترمیم  زخم را مختل می نمایند. در زخم مزمن هم افزایش ترشحات به معنی پاسخ به یک روند التهابی یا عفونت است.

اگزودا در زخم مزمن ترکیبی کاملاً متفاوت از اگزودای زخم حاد دارد. غلظت بالای آنزیم های پروتئیناز منجر به موارد زیر می شود:

عدم تعادل میان MMPS و مهارگر های بافتی آن ها، نبودن فاکتور های رشد و سیتوکاین ها و حضوردائمی نوتروفیل ها و ماکروفاژها.

انواع و مشخصات اگزودای بافتی در شکل 1/18

مقدار اگزودای زخم:

برآورد میزان و مقدار اگزودا ممکن است ساده نباشد. مقدار ترشح اگزودای اندک در یک زخم بزرگ امکان دارد در مورد زخم کوچک تر از آن زیاد محسوب شود؛ و البته بعضی از پانسمان ها مثل آلژینات و هیدروکلوئید اگزودای زخم را در خود جذب می کنند؛ و شکل آن ها شبیه ترشحات چرکی می شود که تخمین میزان واقعی  اگزودا را مشکل می کند.

برای برآورد صحیح از حجم اگزودا ابتدا پانسمان را برداشته و زخم را تمیز می کنیم و بقایای دبریها و پانسمان را بر می داریم، سپس زخم را از نظر میزان اگزودا بازدید می کنیم. اگر زخم ترشحات سروزی داشته باشد، صرفاً مشاهده زخم برای برآورد مقدار اگزودا کافی نخواهد بود.

مثلاً پرسیدن اینکه زخم نیاز به چند نوبت تعویض پانسمان در روز دارد، می تواند  کمک کننده باشد. در هر حال برآورد دقیق میزان اگزودای زخم امکان پذیر نمی باشد (مگر در مورد درمان با وکیوم).

به همین لحاظ معمولاً به صورت کیفی بیان می گردد و خوب است از جدولی برای این امر استفاده شود.

انواع اگزودای زخم:

رنگ و قوام اگزودا بسته به نوع زخم، میزان رطوبت آن، مرحله ترمیم زخم، وجود یا عدم وجود عفونت تغییر می کند. (شکل های 3-1/18)

اگر اگزودا چرکی یا مخلوط به چرک باشد حتماً؛ باید عفونت را در نظر گرفت البته اگر بافت گرانولاسیون در اثر عفونت شکننده شود ترشحات زخم sanginoay بوده و بیانگر وجود عفونت خواهد بود.

اگر زخم عفونت کند ترشحات کم کم غلیظ، چرکی و بدبو می شوند و حجم آنها در حد متوسط تا بسیار زیاد می ماند. در عفونت سودومونائی ترشحات غلیظ، چرکی، بدبو و سبز رنگ وجود دارد ولی پروتئوس بویی شبیه آمونیاک ایجاد می کند.

در حالت کلی باید در نظر داشت که اگر زخمی بدبو شده یا عفونت کرده یا با دبری ها و مواد نکروزه انباشته شده است؛ این دو حالت را با انجام دبریدمان کافی می توان از همدیگر افتراق داد. اغلب دبریدمان کافی باعث کاهش قابل توجه میزان بوی نامطبوع تغیر حالت ترشحات زخم می شود.

* اهمیت عفونت زخم:

در تمام انواع زخم های مزمن باکتری وجود دارد و وجود کشت مثبت یا یافتن باکتری در زخم مزمن به معنی عفونت زخم نیست. باکتری ها در زخم مزمن در چهار حالت زیر وجود دارند:

1- آلودگی (contamination)

2- کلونیزاسیون (colonization)

3- کلونیزاسیون بحرانی (critical colonization)

4- عفونت (infection)

1- آلودگی:

باکتری در روی زخم وجود دارد ولی تکثیر نمی شود و هیچ پاسخ ایمنی به وجود باکتری ایجاد نشده است. (آریتم، ادم، درد، گرمی، ترشح چرکی)

2- کلونیزاسیون:

باکتری در زخم تکثیر می شود ولی نه آسیبی ایجاد می کند و نه پاسخ ایمنی مشاهده می گردد.

3- کلونیزاسیون بحرانی:

تکثیر باکتری در روند ترمیم اختلال ایجاد کرده است ولی علائم بالینی عفونت وجود ندارد. در این حالت که عفونت مخفی هم نامیده می شود اغلب بیوفیلم وجود دارد و باعث افزایش سطح پروتئاز ها در محیط زخم می گردد.

4- عفونت:

تکثیر باکتری درون بافت های زنده دیده می شود. معمولاً بافت های عمقی درگیر هستند و تعداد باکتری در هر گرم از بافت بیش از 10s کلونی است.

علائم سیستمیک عفونت شامل افزایش تعداد wbc، تب و اختلال هوشیاری در افراد مسن می باشد. در واقع بروز عفونت بیانگر عدم تعادل میان تعداد یا پاتوژنیست باکتری و مقاومت میزبان است.

بررسی ها نشان داده که وجود بیش از 3 الی 4 گروه باکتری مختلف در زخم، ترمیم آن را به تعویق می اندازد.

بیوفیلم:

بیوفیلم ترکیبی از ماتریکس خارج سلولی بوده و متشکل از پروتئین، پلی ساکارید، DNA ساخته شده توسط گونه های باکتریایی مختلف است. باکتری ها و قارچ های موجود در بیوفیلم به شدت به سلول های فاگوسیت کننده، آنتی بیوتیک ها و آنتی سپتیک ها، آنتی بادی ها و گندزدا ها مقاوم هستند.

در واقع بیوفیلم عامل عفونت مزمن در بسیاری از شرایط بالینی مثل عفونت های ادراری مزمن و راجعه، استئومیلیت، اتیت مدیای راجعه و پلاکهای پریودونتال است.

وجود ماتریکس خارج سلولی متراکم در بیوفیلم مانع اثر فلزات کاتیونی سنگین  مثل نقره و هیدروکلریک اسید می شود؛ و از نفوذ پروتئین های بزرگ مثل آنتی‌بادی ها جلوگیری می کند.

ضمناً وجود باکتری های خاموش (از نظر متابولیکی) باعث می شود بسیاری از آنتی بیوتیک ها نیز بی اثر شوند.

در کل از بین بردن بیوفیلم کاری دشوار است. از طرفی محصولات تولید شده توسط باکتری های بیوفیلم و خود ماتریکس خارج سلولی بیوفیلم، واکنش التهابی مزمنی را القاء می کند که با افزایش میزان رادیکال های آزاد و بالا رفتن سطح پروتئازها سلول های ترمیم کننده را تخریب می کند.

نکته قابل توجه این است که روش های استاندارد معمولی کشت میکروبی فقط قادر به تشخیص باکتری های پلانکتونیک هستند؛ ولی در روش های مدرن تر مولکولی می توان باکتری های زنده و غیر قابل کشت را نیز تشخیص داد. (VIOBLE BUT NOT CULTURABLE) (VBNC)

این بررسی ها بیانگر آن است که اغلب زخم های مزمن (60%) دارای بیوفیلم هستند که در روش های کشت معمولی تشخیص داده نمی شوند.

* افتراق بیوفیلم از عفونت:

علائم کلاسیک عفونت در زخم حاد (اریتم، ادم، درد، گرما، ترشح چرکی) قابل اعتماد است ولی در زخم مزمن چنین نیست.

علائم عفونت در زخم مزمن:

• افزایش درد
• بافت گرانولاسیون شکننده
• بوی بد ترشحات
• تخریب بافت زخم

اگزودای زخم به مایعی که از یک زخم ترشح می‌شود، اشاره دارد. این مایع، که اغلب شامل سلول‌های مرده، پروتئین‌ها، سلول‌های خونی و دیگر مولکول‌های بیولوژیکی است، بخشی طبیعی از فرآیند التیام زخم است. ترشح اگزودا از زخم به بدن کمک می‌کند تا با عفونت مبارزه کرده، بافت آسیب‌دیده را تمیز کند و محیطی برای ترمیم زخم فراهم آورد.

اگزودای زخم چرا به وجود می آید؟

اگزودای زخم، که مایع ترشح شده از زخم است، به وجود می‌آید به عنوان بخشی طبیعی از فرآیند التیام و پاسخ بدن به آسیب. این مایع نقش مهمی در فرآیند ترمیم زخم دارد و به دلایل زیر تولید می‌شود:

1 پاسخ التهابی

• وقتی پوست یا بافت‌های بدن آسیب می‌بینند، بدن با فعال کردن پاسخ التهابی به آسیب واکنش نشان می‌دهد. این پاسخ شامل افزایش جریان خون به ناحیه آسیب‌دیده است که باعث ترشح مایعات، شامل اگزودا، به داخل زخم می‌شود.

2. 2. حذف بافت‌های آسیب‌دیده

• اگزودا حاوی آنزیم‌ها و سایر مولکول‌هایی است که به پاک‌سازی زخم از بافت‌های مرده، باکتری‌ها و زائدات کمک می‌کنند. این فرآیند برای درمان زخم عفونی و آماده‌سازی برای ترمیم مهم است.

3. 3. تحریک فرآیند ترمیم

• اگزودا حاوی سلول‌های ایمنی، مانند گلبول‌های سفید و ماکروفاژها، و همچنین عوامل رشد است که به ترمیم بافت کمک می‌کنند. این عوامل به رشد سلول‌های جدید و بازسازی بافت آسیب‌دیده کمک می‌کنند.

4. 4. ایجاد محیط مرطوب

• محیط مرطوب ایجاد شده توسط اگزودا به حفظ سلامت سلول‌های در حال ترمیم کمک می‌کند و می‌تواند سرعت فرآیند التیام را افزایش دهد.

اهمیت نظارت بر اگزودای زخم

• اگرچه اگزودای زخم بخشی طبیعی از فرآیند التیام است، اما نظارت بر مقدار و کیفیت آن مهم است. ترشح بیش از حد می‌تواند نشانه‌ای از عفونت یا مشکلات دیگر در فرآیند ترمیم زخم باشد.

بخش پایانی:

در نتیجه، تولید اگزودای زخم بخشی حیاتی از واکنش بدن به آسیب و فرآیند التیام است. مدیریت مناسب اگزودا، از جمله انتخاب پانسمان مناسب و در صورت لزوم اقدامات پزشکی، به افزایش سرعت و کیفیت ترمیم زخم کمک می‌کند.